2010年NCCN要点与合理用药.pptVIP

* 目前，国内阿片类药物的维持治疗有一下几个常见问题： 副作用及晚期患者合并症状控制经验不足； 药物转换比较随意，转换剂量不准确； 同时使用两类阿片药物；剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量。 那么，2010年的NCCN指南对阿片类药物的维持治疗提出了以下4点原则： 1. 对于持续性疼痛：最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛； 2. 当止痛剂量稳定时，短效更换为长效以控制慢性持续性疼痛； 3. 对于缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，应给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗； 4. 对于持续使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。 * 此外，指南中对于控缓释阿片维持治疗的一般原则阐述如下： 使用恰当的止痛剂量 2. 根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量 3. 增加按时及按需给药的剂量(爆发痛的剂量)，必要时停用复合剂型 4. 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑减量25%，再评估止痛效果 5. 5个半衰期内达到稳态 6. 药物转换的原则：止痛效果差以及不能耐受的副作用 * 随着控释或缓释阿片类药物的出现，特别是以奥施康定为代表的控释阿片类药物的出现，使得癌痛控制的水平达到了一个新的高度。 正是由于其非常广泛的使用，在临床治疗中也出现了一些问题。 * 在副作用和合并症的防治方面，指南也做出了相应的更新。 1. 癌痛患者除阿片止痛外，还接受其他治疗或合并其他症状，所以对治疗期间出现的副作用要综合分析； 2. 明确了甲基那曲酮的适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基那曲酮； 3. 肠梗阻是晚期肿瘤患者常见的合并症，其治疗原则在以往NCCN姑息治疗指南已经有详细阐述，新版指南在癌痛的辅助治疗中新增肠梗阻的治疗原则，提醒临床医生在止痛治疗时重视肠梗阻的诊治； 4. 当患者不能耐受外周给药的副作用时，可通过介入手段进行治疗，这需要在评估患者病情后才能选用。 * 便秘，则是一个非常令人头痛的问题。 它不像恶心呕吐那样，会逐渐的被患者耐受。 便秘会出现在服用阿片类药物的整个过程中，而且严重的影响到患者的生活质量。 * * 指南强调要谨慎使用解救药物来防止阿片类药物呼吸抑制的发生，如果出现呼吸异常或急性意识障碍，可以考虑使用纳洛酮，使用时用10 mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4 mg），滴速为1 mL（0.04 mg）/30~60秒，直到症状明显改善。 要做好重复给药准备，因为阿片类药物的半衰期通常比纳洛酮要长。如果10分钟内无效，考虑其他导致神志改变的原因。 * 奥施康定在强效镇痛的同时，也具有良好的安全性和耐受性。 奥施康定引起的不良反应是阿片类药物典型的不良反应，是可以预见的。 常见不良反应（5%)有便秘、恶心、嗜睡、眩晕、呕吐、瘙痒、头痛、口干、出汗和无力；这些都通常发生在用药初期，是暂时性的或可以耐受的。 The most frequent (5%) include: constipation, nausea, somnolence, dizziness, vomiting, pruritus, headache, dry mouth, sweating, and asthenia. 而且，通过个体化初始剂量、缓慢剂量滴定及避免出现阿片类药物血药浓度大幅度波动，可以最大限度地限制不良反应的发生率。 In many cases the frequency of these events during initiation of therapy may be minimized by careful individualization of starting dosage, slow titration, and the avoidance of large swings in the plasma concentrations of the opioid. 在长期维持治疗时，许多不良反应发生率随时间延长有降低或消失的趋势，或出现某种程度的耐受。 Many of these adverse events will cease or decrease in intensity as oxycodone hydrochloride extended-release tablets therapy is continued and some degree of tolerance is developed. * 在一项对57名非恶性原因导致的（如椎间盘疾病）长期中重度腰背痛患者进行的双盲、交叉、对照研究中，患者分别给予羟考酮控释和即释剂型，剂量滴定10天，双盲、交叉治疗4-7天； 结果显示，奥施康定