《社会保险法》医疗生育保险相关内容.pptVIP

基本医疗保险支付范围 第二十八条 可支付的范围： 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。 第三十条 不予支付范围： (一)应当从工伤保险基金中支付的； (二)应当由第三人负担的； (三)应当由公共卫生负担的； (四)在境外就医的。 解 读 授权政府制订，适应变化 确定三个目录给付范围 明确不予支付范围(第三人、公卫、工伤、境外) 医疗保险服务 直接结算 第二十九条 第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 异地就医管理 第二十九条 第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。 先行支付，代位求偿 第三十条 第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 解 读 最大的问题，最大的要求——管理服务 加强监管，保护参保人权益 方便群众，减少跑腿和垫支 要解决管理服务能力问题 关于异地就医问题 主要诉求： 异地就医自付比例高，负担重。 报销不便，垫付负担重。 解决步骤： 逐步提高统筹层次 省内异地就医联网结算 跨省就医协作机制 医疗保险关系转移接续 第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 解 读 难点： 医疗保险缴费年限 异地退休 城乡三种制度统筹 医疗保险管理 1.基金管理 第六十四条 第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。 2. 定点医疗机构和结算管理 第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。 解 读 通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制 通过制定结算办法，控制基金的支出 通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理 违规处罚 第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 解 读 法律第一次明确处罚 行政责任和行政程序 追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格 关于刑事责任 三、医疗保险当前存在的问题 需要适应医疗保险的快速发展(党中央、各级政府对民生的重视) 城乡统筹的要求 提高统筹层次的要求 制度衔接的要求 医药卫生体制改革的要求(医疗服务管理、反欺诈) 人员流动性的要求(异地就医) 缺少法律规定，需要统一规范 《社会保险法》第六章生育保险部分共4条 四、《社会保险法》生育保险的主要内容 生育保险的立法背景 《劳动法》和504号文件 生育保险的主要任务——反对就业歧视，保障妇女公平就业 生育保险的主要特点： 医疗保障和生育津贴 雇主责任保险和生育保障 参保范围和筹资 第五十三条 职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费 解读： 雇主责任 授权国家规定生育保险费率 生育保险待遇 第五十四条 用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。 第五十五条 生育医疗费用包括下列各项： 1、生育的医疗费用； 2、计划生育的医疗费用； 3、法律、法规规定的其他项目费用。 第五十六条 职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育津贴： 1、女职工生育享受产假； 2、享受计划生育手术休假； 3、法律、法规规定的其他情形。 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 解 读 生育和计划生育医疗费用 产假和计划生育手术休假 关于生育津贴的计发 和其