伤口评估精编PPT课件.pptVIP

伤口评估 概述 伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。 临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。 临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。 第一部分 整体性评估 整体性评估包括对影响伤口愈合的系统性因素、心理社会因素和局部因素的评估。伤口专科护士对病人进行整体性评估非常必要。 第一部分 整体性评估 一皮肤受损的原因/类型 二伤口的持续时间 三影响伤口愈合的因素 第一部分 整体性评估 一皮肤受损的原因/类型首先要评估伤口发生的病因以便制定伤口护理策略。其次要辨别皮肤受损的类型。 二伤口的持续时间 可以反映伤口愈合的趋势 三影响伤口愈合的因素 临床上影响伤口愈合的因素有很多，只有了解阻碍伤口愈合的原因，才能有的放矢地进行伤口护理，去除影响因素，促进伤口愈合。影响伤口愈合的因素包括全身性因素和局部性因素。 第一部分 整体性评估 全身性因素 影响伤口愈合的全身性因素包括年龄、营养状况、血液循环系统功能、神经系统疾病、其他潜在性疾病（如糖尿病、自身免疫性疾病）及病人的心理状态和全身用药情况等。 第一部分 整体性评估 （一）全身性因素 年龄老化 不同年龄的病人伤口愈合的速度不同，随着年龄的增长，组织的再生能力减弱，伤口愈合速度减慢，年龄老化使得炎症反应减慢，胶原蛋白合成减少，皮脂腺分泌功能减缓后皮肤干燥及表皮与真皮附着力降低。 营养不良 营养不良是阻碍及延迟伤口愈合的主要因素之一。蛋白质、维生素A、B、C、D及锌元素是促进白细胞和肉芽增生的主要营养因素，蛋白质缺乏时，肉芽组织形成不良成纤维细胞不能成熟为纤维细胞，胶原纤维形成减少使伤口愈合不良。 3血液循环功能障碍 正常的血液循环功能保证组织中氧气运输，营养交换和废物排出的顺利进行。 当病人发生血液循环功能障碍时，伤口的氧和营养供给及废物排除发生障碍，从而影响伤口愈合。多见于心肺血液循环系统病变，糖尿病及长期大量吸烟病人等。 4免疫系统受损 某些疾病使病人免疫系统受损（艾滋病、癌症），由于白细胞数目减少，阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的炎症反应容易感染。 5神经系统受损 感觉系统受损：当神经系统受损时，病人感觉障碍失去保护性反应，容易反复发作，发生糖尿病足。（2）尿便失禁：神经受损的病人常常发生小便失禁，容易导致皮肤感染。 6 7某些药物的使用 类固醇激素、抗生素及化疗药物会影响伤口的愈合。这些药物主要通过抑制伤口愈合炎性期的毛细血管形成，抑制成纤维细胞增生及胶原蛋白合成，加速胶原纤维分解。 部分伤口消毒溶液如碘溶液、醋酸及双氧水会损伤肉芽组织并减低白细胞的活性 8心理社会因素 如伤口分泌物恶臭使患者容易沮丧，间接影响伤口愈合。患者如果得不到家庭与社会的支持也会影响伤口的愈合。 第一部分 整体性评估 （二）局部性因素 1伤口的位置、大小和深度 伤口越大越深则愈合越慢。某些部位的伤口如足跟或运动较多的关节处，由于受压及关节的活动伤口不易愈合。 2伤口感染 腐肉和坏死组织增加阻碍胶原蛋白的合成，抑制上皮增生。 伤口结痂、异物（环境异物如手术缝线）、坏死组织是培养细菌的温床会阻碍伤口愈合。 伤口基底过于干燥 使上皮细胞移行速度减慢，延缓伤口愈合。 5伤口基底渗液过多 使伤口周边皮肤变软，整体组织遭遇到破坏从而使伤口扩大。 6伤口基底及周围皮肤水肿 过度的肿胀使得伤口及周围组织受压，血流受到阻碍，伤口组织缺乏氧气及营养物供给，而且影响伤口的废物排泄。 7伤口表面血纤维蛋白覆盖 血纤维蛋白是凝血过程的反应物，如未被分解而覆盖在伤口上会阻碍氧气及营养物质的运送，抑制废物排除。 8伤口及周围皮肤受摩擦、牵拉及压迫 摩擦、牵拉及压力会造成皮肤或深部血管、肌肉组织受损及坏死。 第二部分 局部评估 伤口局部评估内容包括伤口的类型及所处的愈合阶段，伤口的大小，深度及组织丢失量的估计，伤口局部临床表现。局部感染体征等。 根据评估的英文字母（ASSESSMENTS）可将伤口评估能容归纳如下：A、解剖位置和伤口时间 S、大小、形状、阶段 S、窦道和隧道 E、渗出液 S、败血症（感染伤口） S周围皮肤 M、浸渍 E、边缘和上皮组织 N、坏死组织 T、伤口基底组织 S、记录伤口情况 伤口类型 伤口分为急性伤口和慢性伤口。 临床常见的急性伤口有手术切口、创伤伤口及烧烫伤伤口。 常见的慢性伤口有压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡及肿瘤伤口等。 在某些情况下，急性伤口如果超过愈合时xxx能愈合常常转变成慢性伤口。 伤口解剖位置 准确的伤口解剖位置的描述能为确定伤口的病因提供线索。临床上各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位。压疮好发于骨突受压处（如骶尾部），静脉性溃疡好发于小腿内侧及足