妊娠合并甲亢病例讨论.pptVIP

病历摘要 患者吴XX，女，25岁，G4P1A2， 因“停经26周，下腹阵痛50分钟”入院 月经周期60-90天，LMP:2011-01-15,EDC2011-10-22 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、一激动等症状，甲功四项一直偏高，孕期未服药治疗。 既往史：2009年发现甲亢，未正规治疗，因咨询了解用药可能影响胎儿，孕早期即停药。 病例特点回顾 25岁，G4P1A2，既往有甲亢病史3年 不定期产检，一直有多汗、怕热、食欲亢进、易激动等症状，甲亢四项一直偏高，手震颤，双眼突,甲状腺II度肿大，心率快。9月5日0：50急诊入二级医院（早产临产；甲状腺功能亢进症；重度子痫前期；胎儿生长受限） 9月5日3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎，产后大出血。 术后出现甲亢危象于当日22：43转出 9月6日0点转入三级医院（呼吸促，心率快，反复高热，大汗淋漓） 9月15日因代谢性酸中毒、高血钾、心肾功能不全，心肺复苏无效死亡。 评审意见 个人家庭的知识以及态度 二级医院的知识技能 二级医院的管理 三级医院的知识技能 个人家庭的知识态度 患者及家属对该疾病重视程度不够，相关知识缺乏 甲亢病情未控制，未咨询医生，条件不成熟是无计划怀孕 怀孕后，不定期产检（孕晚期产检应该加密，尽早发现问题，高危妊娠宜提前住院待产。尽量避免凌晨急诊入院，此时医院人力不足） 医疗保健系统的知识技能和管理 医务人员对疾病严重性认识不足 妊娠合并甲亢诊治经验不足 处理不当加重病情，诱发甲亢危象 分娩方式与手术时机有待商榷 术后监测不到位 超范围收治，违反高危妊娠管理办法 医务人员对疾病严重性认识不足 病历记录上已经明确甲亢病史，入院查体有明显甲亢体征，但是，入院后未行甲功检查，也没有请相关科室会诊，对病情估计不足 未考虑到剖宫产术创伤应激等可以加重甲亢病情，诱发甲亢危象 未意识到HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重 知情告知不到位，整个病历的患者知情同意签字是普通格式版本，无任何针对甲亢预后的告知 妊娠合并甲亢诊治经验不足 入院后未予甲功等相关检查，未行会诊及甲亢相关处理，对甲亢病情估计不足 剖宫产术后，到晚上21：00发生甲亢危象才匆忙请会诊 丙硫氧嘧啶（PTU）300mg，首次剂量偏小（应该600mg）。PTU作用机制是抑制甲状腺素合成，起效慢，更关键的是PTU治疗后1-2小时再用复方碘溶液抑制甲状腺素释放。 妊娠合并甲亢的术前评估及处理 追问病史：甲亢病史时间 、具体用药 症状：多汗、怕热、食欲亢进等高代谢症候群，易激动 体征：手颤、心率快、突眼、甲状腺肿大 辅助检查：甲功七项、心肌酶谱、心电图。胸片，必要时性甲状腺B超，心脏彩超 请内分泌科及心内科会诊 术前麻醉科会诊评估麻醉方式及麻醉耐受性 处理不当，加重病情 重度子痫前期未完全控制，甲状腺功能未充分评估的情况下剖宫产术（1小时15分），手术创伤、精神紧张、术中大出血，药物治疗不规范，同时监测不到位，是诱发甲亢危象，加重病情的重要原因 术后抗感染力度不到位 PTU首次剂量偏少 分娩方式与手术时机有待商榷 患者为经产妇，宫高32cm，腹围90cm，LOA,B超提示胎儿不大，入院时宫口开大2cm，1小时后3cm，产程进展无异常，具备阴道试产条件，但该院在患者入院后2个半小时进行了剖宫产，术中大出血，手术指征掌握不好，手术与出血加重了病情 0：50入院，3：30行剖宫产+双侧输卵管结扎。诊断为甲亢、子痫前期，予硫酸镁解痉2小时，下半夜也不应仓促决定手术 术后监测不到位 未及时复查血常规、生化、甲功七项、心肌酶谱，24小时尿蛋白定量、心电图、胸片等检查评估术后病情 术后患者脉搏、体温、血压有逐渐上升趋势，17小时后患者出现高热、心率快、烦躁、大汗、腹泻，晚上才请内分泌科会诊，延误治疗最佳时机 转院时机把握不好 转诊时机把握不当，匆忙中半夜转院，自己清静了，但是，病人疲劳、恐惧、精神紧张 9月6日0点转入三级医院，接受医院人员设备准备不充分，要检查写病历，治疗未及时连贯跟上 剖宫产术后，HCG对促甲状腺激素（TSH)的抑制在分娩后一旦解除，甲亢症状将加重，患者病情急转直下，此时已是术后17小时，错失了防止疾病发展的最好时机 超范围监护 市高危妊娠管理办法及转诊制度落实不到位 根据患者病情—妊娠合并甲亢病情较重者或FGR应及时转诊至三级医院，二级医院不应滞留患者，更不应入院短时间内实施剖宫产 涉嫌误导病人，病人签字不同意转三级医院，要求阴道试产，之后同意剖宫产+结扎，不同意新生儿转儿科，同意转上级医院新生儿随母转院 对病情严重性估计不足，处理经验不足，手术等加重病情，术后监护不到位延误诊断与治疗 三级医院值得商榷的几点处理意见 甲亢危象严重性认识不足 激素使用过于保守 心肾功能不