sepsis-脓毒症(已看两遍,很好,有的内容需要再看)精编PPT课件.pptVIP

* 3.3.3单药治疗：可选用三代或四代头孢类、碳青霉烯类、加?-内酰胺霉抑制剂的羧基青霉素或脲基青霉素。氨基糖甙类因抗菌谱窄及肾毒性，不宜单用。第一代氟喹诺酮类因对革兰阳性菌作用有限，且革兰阴性菌可能对其产生耐药，不主张作为经验用药单用于病原体不明的严重脓毒症或脓毒性休克。而所谓呼吸道氟喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星或吉米沙星对革兰阳性菌具有抗菌活性，单用对社区获得性肺炎具有很高的疗效[24]。如用于严重的社区获得性或院内感染，且病原体可能是假单胞菌时，可用环丙沙星或呼吸道氟喹诺酮类药与抗假单胞菌抗生素（如碳青霉烯类、三代或四代头孢类或广谱青霉素）联用。 * 糖肽类抗生素应用指征：1）MRSA流行；2）对?-内酰胺类药物过敏；3）耐青霉素的肺炎球菌性脑脊髓膜炎。需注意其肾毒性，尤其是与氨基糖甙类联用时。为减少万古霉素耐药葡萄球菌的产生，革兰阳性菌清除后应尽快停药，经验治疗原则上应覆盖革兰阴性菌，如果需要单独使用万古霉素，至少等细菌学结果出来后再开始。延长万古霉素疗程与耐万古霉素的金黄色葡萄球菌蔓延有关，耐药机制包括细胞壁通透性下降和耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistant enterococci VRE）vanA基因转染。 利奈唑胺和奎奴普丁/达福普汀：利奈唑胺和奎奴普丁/达福普汀是新开发的用于治疗革兰阳性菌感染的抗生素。利奈唑胺是噁唑烷酮类抗生素，对葡萄球菌（包括MRSA）、屎肠球菌和粪肠球菌（包括耐万古霉素菌株）有效[25]。利奈唑胺的经验用药指征同糖肽类药，另加2点：1）需覆盖VRE；2）对糖肽类药过敏。Wunderink[26]等进行的多中心随机双盲对照研究比较利奈唑胺＋安曲南和万古霉素＋安曲南治疗医院获得性肺炎，结果显示两者疗效相等，但随后的回顾性研究发现MRSA病人中，利奈唑胺＋安曲南治疗组的生存率和临床治愈率显著高于对照组。奎奴普丁/达福普汀是链阳霉素注射剂，对金葡菌（包括MRSA）和屎肠球菌有抗菌活性，对粪肠球菌无效。经验治疗用于疑似屎肠球菌、MRSA重度感染或对利奈唑胺过敏的病人。应避免不加选择地用于革兰阳性菌脓毒症和脓毒性休克病人。 3.3.5 经验治疗48～72小时后应根据细菌学检查结果和临床资料进行重新评估，尽量改用窄谱抗生素以减少耐药菌的产生、减少药物毒性、降低费用。根据临床反应，治疗持续7～10天。如果临床征象明确显示不存在感染，即应停用抗生素以免产生耐药性或多重感染。 3.3.6 目前仍没有足够的证据显示循环使用抗生素可以减少耐药性的产生。 * 3.3.7 抗真菌药的经验性使用：经验性的抗真菌治疗不作为严重脓毒症和脓毒性休克的常规治疗，但在侵袭性念珠菌病的高危病人可使用。脱氧胆酸二性霉素B是广谱真菌杀菌药，破坏真菌细胞膜的麦角甾醇，多年来一直是治疗侵袭性真菌病的首选经验用药，但其肾毒性以及发热、寒战等副作用使其使用受限。氟康唑和卡泊芬净治疗念珠菌血症疗效与脱氧胆酸二性霉素B相当，但毒性更小，耐受性更好。没有证据表明二性霉素脂质体疗效优于脱氧胆酸二性霉素B，前者耐受性更好，但价格昂贵[27]。 * 病原体侵入人体后引起一系列炎症细胞浸润和炎症因子释放，引起局部的红、肿、热、痛和功能障碍。脓毒症病人的6个最常见感染性疾病是：肺炎、血行性感染（包括感染性心内膜炎)、血管内导管相关性脓毒症、腹腔内感染、尿脓毒症和外科伤口感染[29]。 控制感染源的基本原则：1）脓液引流；2）清除感染或坏死的固体组织，取出感染的异物或装置；3）纠正引起微生物污染的不正常解剖结构，恢复正常功能。 感染源控制要点： （1）每例严重脓毒症病人都应找出感染源，以尽早采取相应的治疗措施，如引流、清除坏死物、取出感染装置等。 （2）感染源控制措施可能会导致更多的并发症，如出血、瘘道形成或不慎损伤其它器官。选择控制措施时应权衡利弊，尽量采取对病人损伤小，治疗效果彻底的方法。例如：引流脓液选择经皮引流而非手术。 （3）快速处理感染源是提高严重脓毒症生存率的关键。找到感染灶（如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆管炎或肠缺血等）后，控制措施应紧随早期复苏进行 * 近年来提出肺保护性通气策略（表格1）：即采取小潮气量（6ml/kg人体干重）、控制平台压（吸气末平台压30cmH2O）、适当的呼气末正压通气（PEEP 5~18cmH2O）和可允许高碳酸血症，以提供合适通气，预防肺不张，改善心排出量和动脉氧合。PEEP根据胸肺顺应性和Fio2进行调整，保证PaO258～60mmHg或血氧饱和度90％。可允许一定的CO2潴留，PaCO2上限未定，建议控制在pH7.2～7.5 * 无创正压通气在脓毒症诱发的ALI/ARDS中的作用目前还不确定，可用于神志正常、估计病情可在48～72小时内缓解的病人，不适用于休克、