EE在围手术期的应用.ppt

这是一例三尖瓣大量反流患者，术前拟行三尖瓣成型术，然而术中食道超声提示三尖瓣瓣环极度扩大，三尖瓣前瓣、隔瓣和后瓣均挛缩变短，对合缘与腱索有明显粘连，不适合做成型手术。但术者仍希望尝试成型和修补。 复跳前右室注水试验术者评估为少到中等量反流，复跳后、停机前收缩压压80-90mmHg时，TEE监测反流就已经达到中到大量，将血压升高后反流量更高，于是术者果断修改手术方式，更换三尖瓣。 该患者因二尖瓣脱垂施行二尖瓣成型修补术，术前二尖瓣瓣环明显扩大，左室腔也明显扩大，为缩小二尖瓣环并增加其稳定性给予放置成型环，停机前观察成型效果尚可，血压升高后发现成型环脱开，形成裂隙，告知术者后重新停跳进行加固处理。 该患者为一名53岁房缺患者，小切口下行房缺修补术，修补后发现二尖瓣出现大量反流，TEE探查发现房缺补片前下方靠近十字交叉处张力过大，建议术者重新打开心脏实施松解。术者开始表示拒绝，但停机后发现反流量进一步增大，于是果断进行处理。 松解后二尖瓣反流明显减少，仅为少量。 该患者因二尖瓣脱垂实施二尖瓣成型术后，复跳后发现心功能较差，血压不能维持，TEE发现左冠回旋支支配范围心肌收缩异常，与术者沟通后，其回忆起缝成型环是靠近侧壁的几针较深可以对左冠有一定的牵拉，而且该患者回旋支发出较早，离冠状沟较近，于是与患者家属沟通后实施左冠回旋支搭桥术，搭桥后心功能正常。 该患者更换二尖瓣后停机前发现A1-A2交界区域有一束瓣周血流，与术者沟通后认为血流速度较快，缩流径超过3mm，术后溶血可能较大，于是重新停跳，进行修补，由于TEE定位十分准确，所以术者很快发现了瓣环上缝合太松的一针，迅速修补。 二尖瓣置换后一个瓣叶运动正常，另一个瓣叶卡住，此时已经停机，患者血液动力学均正常，告知术者，术者起初不以为然，但最终讨论后决定重新打开心脏。结果发现一个瓣叶被一根残留的细小腱索卡住不能正常运动，将此腱索剪掉后恢复正常。这就消除了术后患者瓣叶赘生物和血栓形成的风险，避免了医疗事故的发生。 该例患者行二尖瓣置换术，打完鱼精蛋白后一小时左右出现难以纠正的低血压，此时中心静脉压为16-18mmhg，血红蛋白基本正常，去甲肾上腺素和肾上腺素均维持较大剂量（高于0.15ug/kg min），收缩压仍不能维持在90以上。TEE发现右心胀，三尖瓣大量反流，估测肺动脉压60mmhg左右，于是停用去甲肾上腺素，给予米力农泵注，15min后三尖瓣反流转为少量，中心静脉压11mmhg，收缩压可以达到110mmhg左右。 当遇到左房巨大的患者时，停机前左心系统残余气体不容易很快排除，TEE可以指导气体排除，减少因冠脉气栓导致的一过性心功能低下甚至循环衰竭，经常听年长的外科医师讲起以前经常碰到复跳刚开始心功能很好，但突然出现不明原因的血压降低甚至室颤，估计很多情况是由于冠脉气栓导致的。 像巨大肝癌，肝移植等牵涉门脉和下腔静脉的手术经常会出现气体或癌栓进入下腔静脉的情况，图为一例癌栓进入下腔后导致肺栓塞的患者，这时肺循环阻力迅速增加，而肺静脉血流几乎中断，所以TEE可以监测到左心非常空而右心非常胀的图像，进一步观察右室流出道及肺动脉可以发现肺动脉增宽明显超过主动脉的最大径。 该患者为肝门胆管癌患者，术中术者不慎扎破下腔静脉，气体迅速进入导致气栓形成，呼气末CO2迅速下降至20以下，心率减慢，血压下降，给予麻黄碱升压无效，提示外科医师迅速处理下腔静脉，并快速给予肾上腺素后血压方能上升至正常。此图为一系列处理措施后TEE观察到的影像，仍可以看到有散在的残留气泡在右房和右室。 对于需要漂浮导管监测但又不易到位的患者来讲，TEE可以起到良好的引导作用，只要将漂导的头端放置在三尖瓣瓣口附近，充气后随瓣叶开放节律反复放置即可很大程度上提高成功率。 而对于需要体外循环支持的非正中开胸手术来讲，腔静脉引流管的位置至关重要，如果引流管的尖端位置错误可以引起引流不畅，严重者可以发生脑水肿和缺氧，TEE则可以直接指导插管放置到上腔静脉口最合适的位置。 术前评估与决策 再次明确术前诊断 纠正术前超声的错误判断 提供必要的补充诊断 最终确定手术方案 术后评估与指导 直接评估手术效果，诊断并发症 指导左心系统排气，减少冠脉气栓发生 指导心功能与容量调节，从而确定最佳停机时机 TEE 在心脏手术中的应用 左心耳血栓 判断瓣叶形态确定正确的手术方案 成型后仍有大量反流，最终重新换瓣 二尖瓣成型环脱开 房缺修补后二尖瓣大量反流 重新松解房缺补片后 二尖瓣成型后回旋支损伤 瓣周漏 卡瓣 肺动脉高压 指导排气 其 他 应 用 帮助诊断肺栓塞 癌栓 气栓 引导漂浮导管置入以及腔静脉插管 结语 TEE在循环监测和管理方面有着其他设备或措施难以匹敌的优势 除功能监测外，TEE对于心脏手术中对心脏结构的判断、术式的决策以及