医院变更注册登记表.doc

PAGE PAGE 7 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 蕲春县妇幼保健院 (章) 登记号 4 2 0 0 8 6 3 0 6 4 2 1 1 2 6 1 1 G 1 0 0 (医疗机构代码) 法 定 代 表 人 张思聪 (章) (主要负责人) 申请日期 2013年 01 月 10日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 蕲春县妇幼保健院 地 址 蕲春大道146号 法定代表人 (主要负责人) 张思聪 类 别 全民 服 务 对 象 社会 服 务 方 式 非营利性 诊疗科目 预防保健/ 内科/ 外科/ 妇产科 /妇女保健 /儿科 /小儿外科/ 儿童保健/ 皮肤科/ 麻醉科/ 医学检验科/ 病理科 /医学影像科 /中医科 床位(牙椅) 180（1） 注册资金 合 计 2790万元 合计 固定资金 1150万元 固定资金 流动资金 1640万元 流动资金 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 蕲春县妇幼保健院加挂儿童医院的请示报告 蕲春县妇幼保健院《医疗机构执业许可证》正、副本原件 省卫生厅授予“二级合格妇幼保健院”的证书 近三年的财务报表 近三年的业务报表 医务人员花名册和临床科室负责人职称复印件 2012年业务开展情况工作总结 蕲春县妇幼保健院发展规划报告 申请变更登记理由 因医院发展及社会需求 法定代表人 （主要负责人）签字： 张思聪 2013 年 01 医疗机构地址：蕲春大道146号 邮编： 435300 联系人： 徐香梅 电话：7100540 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 设置地的区（县）卫生局意见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 核准变更登记事项 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称 地 址 法定代表人(主要负责人) 类别 服务对象 服务方式 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 厅 长 核 批 签字: 年 月 日 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 核准主要事项 批准文号（） 卫医准字（） 第（）号 类 别：医院 名 称：蕲春县儿童医院 经营性质：政府办 非营利性 选 址：蕲春县蕲春大道146号 床位（牙椅）：180（1） 投资总额： 注册资金： 服务对象：社会 诊疗科目： 预防保健/ 内科/ 外科/ 妇产科 /妇女保健 /儿科 /小儿外科/ 儿童保健/ 皮肤科/ 麻醉科/ 医学检验科/ 病理科 /医学影像科 /中医科 审 查 人 员 意 见 主 管 领 导 意 见 局 长 核 批 县（市、区）卫生局意 见 地（市、州）卫生局意 见 省 卫 生 厅 意 见 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况