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医疗事故情况报表
填报单位(公章):辽阳胃肠病专科医院
编号:
事故名称
无
发生日期
报告日期
事故分级
一级□: 甲等□ 乙等□
二级□: 甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□
三级□: 甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□ 戊等□
四级□:
事故原因
事故经过
处理方式
协商解决 □ 人民调解 □ 民事诉讼 口
行政调解 □ 其他
处理结果
解 释 □ 赔 偿 口 其他
医疗机构
警 告 □ 限期停业整顿 □
吊销相关诊疗科目 □ 吊销执业许可证 □
其他___________
医务人员
行政处分/纪律处分 □
暂停6个月以上1年以下执业活动 □
吊销其执业证书 □
追究刑事责任 □
其他___________
其他
填报人:冯致远
联系电话:####
医疗事故情况报表
填报单位(公章):
编号:
事故名称
发生日期
2
报告日期
事故分级
一级□: 甲等□ 乙等□
二级□: 甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□
三级□: 甲等□ 乙等□ 丙等□ 丁等□ 戊等□
四级口:
事故原因
事故经过
处理方式
协商解决 □ 人民调解 □ 民事诉讼 □
行政调解 □ 其他 医疗事故鉴定
处理结果
解 释 □ 赔 偿 其他_______
医疗机构
警 告 □ 限期停业整顿 □
吊销相关诊疗科目 □ 吊销执业许可证 □
其他___________
医务人员
行政处分/纪律处分 □
暂停6个月以上1年以下执业活动 □
吊销其执业证书 □
追究刑事责任 □
其他___________
其他
填报人:冯致远
联系电话:####
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