病历书写规范(2010).pptVIP

《病历书写基本规范》2010年版 广州医学院第三附属医院 广州市重症孕产妇救治中心 钟 柳 英 email：liuzhifengsowin@126.com 2011-12-23 六大变化（特点） 基本原则：增加“规范”。 病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。 知情同意书签署的要求 新增或删除记录。 对病历文书书写提出了一些细节要求。 增加了计算机打印病历的要求。 概 念 什么叫病历？ 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 什么是病历书写？ 是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 重 要 性 是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 讲课具体内容 病历书写的基本要求 门（急）诊病历书写内容及要求 住院病历书写内容及要求 妇产科病历的要求 其他 一、病历书写的基本要求  基本原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范 制作的工具： 蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的---蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 文种、术语： 中文 外文---通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称 表达要求： 使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历修改 出现错字时修改： 应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员修改： 保持原记录清晰可辨 应当签名、注明修改日期 医护人员签名要求 可以使用个性化签名 患者、家属、医院负责人签字 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 四个概念 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 第三章  住院病历书写内容及要求 住院病历内容 包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 旧版16种 住院病历---文书有增有减 增：住院记录、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单 减：住院志、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录 1、入院记录的要求及内容 第十八条：入院记录内容 ： 一般情况 主诉 现病史 既往史 个人史，婚育史、月经史，家族史。 体格检查 辅助检查 诊断 3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录完成时间：24小时内。 2、病程记录的内容 （1） 基本内容 （2） 基本要求 （3） 首次病程记录 （4） 原有病程记录文件增加的内容 （1） 基本内容 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。 记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 包含23种文件（见第22条） （2）基本要求 记录时间： 对病危者---