护理查房(颅内占位).docVIP

PAGE PAGE 1 护 理 查 房 神经外科 张琴 病情介绍 　　杨大均，71床，男，54岁，因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天于2013年3月29日入院。既往史：无特殊.查体：T36.5°C，P70次/分，R18次/分，BP120/72ｍｍＨｇ，意识呈昏睡状，精神差，大声呼之可应，问答基本切题，语言含糊不清，查体合作，肢体活动、乏力。双瞳等大形圆光敏约０.３ｍｍ，耳鼻腔未见流血流液。辅查：ＭＲＩ示颅内占位.诊断：颅内占位/动脉瘤？左额颞胶质瘤?现为入院第二日。颅内压力高，病情危重。 二．专科概述 　　颅内占位性病变：是在颅腔内占据一定空间位置的一组疾病的总称，临床上以颅内压增高（即成人颅压1.96kPa或200mmH2O）和局灶性神经损害为特征，其中以颅内肿瘤，脑脓肿等为常见。 发病机理：正常人颅腔内主要有 脑组织、 脑脊液、 脑血管及其管腔内流动着的 血液。在正常情况下，颅腔完全封闭，颅腔容积与其所包含内容物的体积是恒定的，颅内保持着一定的压力(大约0.686-1.96千帕，或者70-180毫米水柱)。所谓颅内占位性病变，是指颅腔内一定空间被局灶性病变所占据，引起临床局灶性神经症状、体征和颅压增高，这种病变称为颅内占位性病变。 ①颅脑损伤引起的各类颅内血肿(如硬脑膜外、下血肿， 脑内血肿，混合性血肿)。②各种自发性颅内出血及血肿。③颅内各种原发和转移性肿瘤。④颅内脓肿。⑤颅内各种肉芽肿。⑥颅内各种寄生虫病。⑦其它占位性病变。该患者怀疑动脉瘤。 临床表现 1、颅内压增高：在颅腔内占有一定空间位置的肿块样病变。如 脑肿瘤、脑脓肿和脑血肿。随着病变体积的增大，颅内压生理调节失代偿，其颅内压力超过正常值（80-180mmH2O），常伴有脑功能障碍。 2、头痛 颅内压增高时其 脑膜、重要的血管神经受牵拉引起。发病初起不典型，重时可逐渐呈持续性，甚至难以忍受。 3、呕吐 是脑干移位和牵拉或肿瘤直接刺激延髓的 呕吐中枢，呕吐呈喷射性，不伴有其他消化道症状，常在头痛剧烈时出现，呕吐后头痛稍缓解。儿童因肿瘤常发生在后颅凹，早期即可出现呕吐，易被误诊为消化道疾病。 4、视乳头水肿 颅内压增高，眼静脉回流受阻，视乳头边界欠清、静脉充血、渗出或出血，早期视力正常，中晚期因继发性视神经萎缩而视力逐渐减退。 5、癫痫发作 是占位性病变刺激皮层产生的异常放电。成年人的 癫痫发作往往是占位性病变引起。 6、复视、耳鸣、精神异常 7、脑疝 是颅内压增高的晚期并发症。 手术是唯一可靠的选择手段，可去除病变，缓解颅压高，改善症状，恢复脑功能。个别病变不能手术切除者可行颅内或颅外减压术，缓解症状，延长寿命。脱水药物可暂时减轻颅高压，缓解症状。 疾病检查 影像学检查 注意有无皮下结节、 淋巴结肿大、皮肤血管痣、 黑痣、 色素沉着、 紫纹、头部畸形、隆起、压痛、血管怒张、头颈部及眼部血管杂音、肝脾肿大、 病理性肥胖等。详查 心肺等脏器。 颅内占位性病变，如病变较小，又位于非重要功能区，临床上可无症状。若病变位于重要的脑功能区或病变范围较大，临床常出现颅压增高的症状(如头痛、恶心、呕吐等)和局灶性的神经体征。较大的占位性病变，造成颅压过高，压迫脑组织，可造成肢体瘫痪，乃至形成脑疝。脑疝是危及患者生命的征象，也是颅内占位性病变最严重的后果。 治疗 造影 颅内病变治疗的前提是准确的诊断和精确的定位。 脑血管造影（DSA）、磁共振（MR）检查是诊断颅内病变的主要方法。 三．护理 护理评估 1．健康史及既往史：病员因头晕、头疼、精神差、意识障碍3天入院。既往无糖尿病，高血压，心脏病史。 2．全身情况：自理能力较差，饮食排泄均障碍，活动障碍，目前生命体征平稳，神志昏睡，精神差，双瞳孔等大形圆，约0.3cm，光敏。 3.辅助检查：头颅MRI提示为“颅内占位”。 4.心理状况：病员家属有焦虑，紧张等情绪。 护理诊断 1.有受伤的危险 与头晕痛有关 2.营养失调 低于机体需要量 3.有误吸的危险 与呕吐有关 4、语言沟通障碍 5.知识缺乏 与对颅内占位性病变疾病及相关知识不了解有关 护理目标 1.病员无受伤情况发生 2.病员机体营养平衡 3.病员气到通畅，呼吸通畅 4.病员家属对疾病本身有所了解 护理措施 （1）术前护理：（入院第二日拟行DSA） 1、绝对卧床休息，保持情绪稳定，必要时镇静。保持大便通畅，避免受凉 2、保持病室安静 3、控制高血压，血压不宜降的过低、过快 4、积极处理头痛、便秘、躁动等不适，预防癫痫等