医务部精神科室医疗质量考核标准.docVIP

精神科室医疗质量考核标准（100分） 考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准 一、科室质量管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等是否记录齐全。 20分 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分。 3、每个本缺1次季度总结分析扣1分，内容简单扣0.5分。 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、讲座。 5、有无越权操作记录。 5分 每项不符合要求扣1分。 三、住院患者诊疗工作 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 1、抽查住院病历。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。 10分 每处不符合要求扣1分。 四、医疗文书质量 1、按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥95％、无丙级病历。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 3、病历未及时打印视为未完成。 10分 1、每一项病历缺陷扣1分。 2、每处医师未签字扣0.2分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、出现丙级病历该项不得分。 五、医疗工作制度执行情况 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、技术准入制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥60天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历病历，检查各种医疗工作制度落实情况，重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。 2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。 3、检查住院超过60天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。 10分 1、各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣1分。 2、每处医嘱未签字扣0.2分（时间在1分钟内医嘱视为1处）。 3、危重病人未及时下病危和抢救扣2分。 六、合理用药 1、科室建立规范使用抗菌药物管理组织，制定管理措施并实施。 2、药物治疗尤其是抗菌药物及贵重药物使用是否符合因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严格执行抗菌药物临床应用管理制度 。 3、执行抗菌药物分级管理制度。 4、住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率达标。 5、药占比及抗菌药物使用率及使用强度是否符合医院相关规定。 6、开展药物不良反应监测。 1、检查科室规范使用抗菌药物管理组织、管理措施及实施情况。 2、抽查病历，检查临床用药合理性、抗菌药物分级管理制度执行及抗菌药物临床应用情况。 3、检查科室药占比。 4、检查住院治疗使用抗菌药物患者标本送检率≥30%；限制使用的抗菌药物患者标本送检率≥50%；特殊使用的抗菌药物患者标本送检率≥80%。 5、检查科室抗菌药物使用率及使用强度。 6、药物不良反应每病区每月至少上报2例。 10分 每项不符合要求扣1分。 七、特殊治疗（无抽搐电休克治疗、重复经颅脑磁刺激） 1、医师正确掌握特殊治疗的适应症、禁忌症。 2、按要求进行治疗前检查。 3、治疗前进行告知、沟通，有特殊治疗知情同意书、麻醉知情同意书。 4、严格按照相关制度及流程来进行特殊治疗。 5、特殊治疗有关文书记录规范。 1、检查特殊治疗的患者是否为适应症，有无禁