医院病历模板.docVIP

医院病历模板 入 院 记 录 姓 名： 籍 贯： 性 别： 单 位： 年 龄： 入院日期： 婚 否： 记录日期： 民 族： 病史叙述者： 职 业： 可靠程度： 住址及联系电话： 主 诉： 现病史： 既往史 系统回顾 头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。 呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。 循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。 消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。 泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。 内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无 1 食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。 肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。 神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。 精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。 否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏。 个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育2女1子。爱人及子女均体健。 家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 体温 ℃ 脉搏 次／分 呼吸 次／分 血压 mmHg 一般状况 发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。身高 cm，腰围 cm,体重 kg，体重指数 kg/m2 皮肤粘膜 皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头形正常，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。 耳：听力佳，无流脓及乳突压痛。鼻：中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。 口腔：颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。 颈部 无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。 肺脏： 2 视诊 呼吸运动对称。 触诊 肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。 叩诊 呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。 听诊 双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊 心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。 叩诊 胸骨扣击痛阴性，心界不大。心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 Ⅱ 2.0 2.5 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 注：锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。 听诊 心率80次/分，心律规整， A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。 桡动脉 搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。 周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊 腹平坦、对称。腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。 触诊 腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。 叩诊 无移动性浊音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾