医用氧舱设置申请表.docVIP

附件一医用氧舱设置(更新)申请表年 月 日一、医疗机构名称：(医院公章)???????????地址：北京市 区(县)???????????邮编：???????????医疗机构登记号：???????????法人代表(或主要负责人)： 电话：???????????主管院长： 电话：???????????设备管理科室名称： 负责人：???????????电话： 电话：???????????高压氧科主任(或负责人)： 电话：二、申请单位基本情况：???????????医院等级：???????????日平均门(急)诊人次：???????????医院总床位数(张)：???????????拟使用氧舱人员有否岗位培训：三、医用氧舱规格(型号)： 舱(室) 门，治疗人数：???????????拟购价格： (元)???????????制造单位名称：???????????制造许可证编号：???????????制造许可证有效期： 发证日期：四、原氧舱情况(更新单位填写)：规格型号： 舱(室) 门???????????治疗人数：???????????拟处理意见(请附检验单位判废报告)：五、拟购氧舱资金来源： 备注：此表一式二份(复印件无效)报北京市卫生局药械处。 单价十万元以上仪器设备论证表 填报日期 年 月 日 申报单位 使用部门及经办人 设备名称： 国别： 金额： 型号规格： 厂牌： 外汇： 本单位现有同类仪器设备： 台。每台的功能利用情况，使用率，完好率： 申购仪器设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用： 经办人： 申购的仪器设备的经济效益预测： 1. 使用年限： 年 2. 每周使用： 小时；样品数；人次数 3. 收费标准： 元 4. 年经济收入： 元 5. 年维修，消耗费用估计： 元 6. 计划启用日期： 配套条件： 1. 房屋、水电等条件： 2. 有无零配件，消耗品来源，能否满足要求： 3. 有无排污放射等问题，解决措施： 4. 有何特殊要求： 使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行： 维修技术力量的保证或维修途径： 结合工作需要说明为何买该厂商型号的仪器设备，与其他厂商同类产品做简要比较： 该仪器设备今年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何： 资金来源、贷款仪器设备能否偿还： 单价百万元以上仪器设备论证说明 论证说明请按照《单价百万元以上仪器设备论证表》填写，如果认为以下内容需要进一步说明，请附文字报告。 1．为什么要购买该仪器设备? 2．结合工作需要，说明为什么要购买该型号的仪器设备，并与其他厂商的同类仪器设备比较。 3．该仪器设备的预期使用率，社会效益和经济效益。 4．人员技术力量如何? 5．有无维修能力或维修站? 6．购置经费来源，配套设施的估价，预计每年为保证仪器设备正常运转要耗费多少资金，从何而来，贷款购置的仪器设备有无偿还能力? 7．该类仪器设备近几年的发展趋势及该仪器设备制造厂商的实力如何? 申 请 单 位 意 见 设备部门意见： 签章 年 月 日 财务部门意见： 签章 年 月 日 设备评价咨询管理小组： 签章 年 月 日 领导审批意见： 签章 年 月 日 区 、 县卫生厅局意见 市局审批意见 签章 年 月 日