委托代缴社会保险金申请表.doc

委托代缴社会保险金申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 身份证号码 联系电话 住 址 原保险电脑号 代理协议期 年 　月 　 日 委托类别 新办( ) 续办( ) 市内转入( ) 异地转入( ) 工资基数 ___________元 （注：按2003年度参保工资标准，下限为1411元/月，上限为7000元/月；任选一个整数金额为缴费工资基数。） 投保项目 及期限 续交：养老（√）、工伤（√）、失业（√）、医疗（√ ）、住房（ ） 年 月至 年 月(共 月， 元) 补交：养老（√）(另向市社保局缴纳滞纳金5元／月) 年 月至 年 月(共 月， 元) 核算 保险金 总额 人民币（大写）：_____万_____仟_____佰_____拾_____元（￥___________） 保险金总额＝[工资基数×（14％养老＋9％医疗＋13％住房）+5‰工伤＋10元失业]×月份 本人确认委托代理部按上述项目及标准代缴社会保险金。 申请人签名： 经办人签名 收款人签名 注：确认选择的项目请在括号内打“√”