心脏手术后处理及并发症的治疗.pptVIP

心脏手术后处理及并发症的治疗 但文富 教授 手术后治疗的任务 调整因手术后引起的功能不平衡 预防与治疗合并症 手术治疗的继续；肺高压、CABG等 手术后出现问题的主要因素 手术指征或手术方式选择 术中麻醉、体外循环的操作 心肌保护的效果 手术组的经验 病人危重状态 围术期死亡病例分析（一） 分析115例换瓣死亡病例 术后死亡时间 例数 百分数 % 24小时内 38例 33%  2天以内 56例 48.7%  3天以内 66例 57.3%  一周以内 84例 73.1%  7-30天 31例 26.9% 围术期死亡病例分析（二） 围术期死亡病例分析（三） 结果提示 心脏手术的大部分死于一周以内24小时以内占 33% 死亡原因心脏功能不全为主 53% 其它脏器功能不全为第二原因 33.1% 调整与监测心脏及其它脏器功能是减低围术期死亡的重要手段 术中及术后24小时内的处理是术后合并症发生的主要原因 循环系统的调控与并发症的处理 术后心脏功能不全的主要因素（一） 术前因素 心衰状态或心功能低下 巨大左室（LVEDD70mm)合并EF低 小左心室（EDVI60ml/m2） 心脏恶液质，全身状态差 合并重要脏器功能不全（肝、肾、呼吸、糖尿病、高血压、脑栓塞等） 合并手术：换瓣+CABG；多次手术 术后心脏功能不全的主要因素（二） 术中因素 麻醉不稳或失误、心脏停搏 心肌保护不良 体外循环操作失误，或3小时 手术纠正不彻底或有误 药物不良反应 术后心脏功能不全的主要因素（三） 术后因素 血容量补充不足或超负 液体量控制不严 心包积血，心脏受压 应用缩血管或扩血管药物有误 术后心功能状态一般规律（一） CABG手术 术后2小时心功能略高 4-6小时减低（50-90%） 24小时恢复术前水平。术后EKG的改娈对心肌缺血改变有很大价值 术后心功能监测一般规律（二） 换瓣手术 诱导期CI下降 术后1-2小时CI高峰出现 术后4-6小时，低峰不稳定 24小时后恢复术前水平术前EF、FS低，表现明显 不同EF、FS组换瓣手术前后CI变化 循环功能支持：基本方法 补充血容量 正性肌力药物 扩血管药物 缩血管药物 控制心率及心律 心室辅助循环 循环功能支持：补充血容量（一） 指 标 CVP12mmHg PCWP15mmHg HCT 25-35% Hb 9-10g/dl 选用：全血、血球、血浆 循环功能支持：补充血容量（二） 要 求 体外循环停机时容量补足 手术室内补充至BP、CVP、PCWP正常水平 术后根据出血引流量、尿量适当补充 24小时后很少容量问题，除外隐匿性出血 急性心衰治疗方案 循环功能支持：正性肌力药物（一） 理想的标准 增加心排量而不增加心率 降低周围及肺血管阻力，降低后负荷 降低左右心室充盈压，改善氧供/氧耗比率 循环功能支持：正性肌力药物（二） 分 类 cAMP非依赖型正性肌力药物 α—肾上腺素受体激动剂 钙 洋地黄类 循环功能支持：正性肌力药物（二） 分 类 cAMP依赖型正性肌力药 肾上腺素能类 多巴胺类 磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 甲状腺素，胰高血糖素 常用正性肌力药物剂量 常用正性肌力药物剂量 循环功能支持：正性肌力药物（三） 新的正性肌力药物介绍 多巴胺娄 多培沙明 丙基丁基多巴胺 酚罗多哌 循环功能支持：正性肌力药物（三） 新的正性肌力药物介绍 PDE抑制剂 依诺昔酮 匹诺昔酮 硫马咪 咪苯哒酮 循环功能支持：扩血管药物应用 原则 容量已补足，证明周围及肺血管阻力高 循序增加剂量，监测CVP、BP、PCWP达正常范围 微泵使用 循环功能支持：辅助循环 围术期常用的指征 术前后心力衰竭,低心排 无法用药物控制者 术前心源性休克,应用后安全移至手术室 不能脱离体外循环者 恶性室性心律失常难以控制者 术后心肌缺血,并发急性心梗 辅助循环：IABP 国内情况 上海长海院40例，占同期心脏手术3.6% CABG 13例 32.5% 瓣膜置换 26例 65% 先心 1例 2.5% 死亡率 32.5% 指 征 应用IABP后不能脱离体循环 术后重度心衰，心源性低心排 IABP+药物1小时无效 其它术前高危及术后循环恶化 终末期心脏病 辅助