医院感染暴发案例精编PPT课件.pptVIP

19、2003年1月，某煤业医院呼吸科连续 发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染，65岁～ 75岁之间，均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。 主要原因：湿化瓶和雾化器数量少。 五、注射 20、1996年，常德市基层卫生院46名病人 出现臀部注射部位感染症状。 主要原因：使用了一批劣质一次性注射器。 21、 2010年4月，河北省保定市某私人诊所44例患者因肌肉注射导致注射部位分枝杆菌感染。 ?? 22、 2011年12月1日安徽、河南两地已致 180人感染丙肝。感染者多为10岁以下儿童。 主要原因：多数病人均在该地卫生院进行 过注射操作，多人使用同一针管。? 23、1998年11月，福建省南平市某卫生 院发生59例臀部注射部位感染症状。 主要原因：非结核分枝杆菌感染病。 24.? 2010年8月，商丘市第四人民医院， 数十名儿童输液时集体突发高烧。 25、2012年2月，广东省紫金县丙肝感染患 者123人。 主要原因：部分病例与多种因素如注射、口 腔治疗、静脉输液、母婴和性传播有关。 六、体检 26、1998年，上海市某医院，职工健康体 检之后1～2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带 增加。 主要原因：阴道念珠菌感染暴发。 七、器官捐赠 27、2011年8月，台湾某医院器官移植，接受 移植手术的5人已验出艾滋病病毒。 主要原因：捐赠器官者是一名37岁男子，患有 艾滋病，因头部外伤后脑死亡。医务人员未准确核 实误以为艾滋病 “阴性”，结果将该名艾滋病患的 心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给5名人， 手术完成后，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是 “阳性”。 28、 2004年9月黑龙江北安输血致19人感染艾滋病，已有1人死亡，有的已经传染给了配偶和孩子。该院多年来一直进行着非法采供血活动，经常到医院卖血的3个人中，竟有2人患有艾滋病！  2005年6月法院对医院的3名责任人依法判刑，赔偿总额3000多万元。 八、输血 医院感染控制 重要部位感染预防与控制 － VAP、UTI、CR-BSI、SSI － 制定和执行感染控制的SOP 耐药菌的预防与控制 ——减少耐药菌产生 -优化抗感染治疗 ——减少耐药菌的传播 -加强感染控制措施 + 有 形 无 形 医院感染暴发是难免的 关键是：早防范 早发现 早报告 早控制 * * * * * 医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析 感染控制科 龙 岩 几个名词 ● 医院感染 ● 外源性感染（交叉感染） ● 内源性感染（自身感染） ● 医院感染流行 ● 医院感染暴发 ● 医院感染暴发流行的分类 主要因素 ● 手术切口感染 ● 新生儿 ● 血透 ● 飞沫及接触 ● 注射 ● 体检 ● 器官捐赠 ● 输血 一、手术切口感染 1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。 2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现；  感染后千疮百孔的手术切口 4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。 手术床下的地漏