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永乐镇中心卫生院医疗质量和医疗安全管理工作整改自查报告
根据雷山县卫生和食品药品监督管理局转发《关于进一步加强医疗质量和医疗安全管理工作的通知》要求，我院对照标准，就自查阶段存在的医疗安全隐患和薄弱环节有针对性地进行了整改：
一、总体情况
我单位能紧紧围绕年度卫生工作重点，贯彻医疗质量医疗安全会议精神，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，不断加强医疗质量安全管理，提升医疗服务质量和效率，医疗质量整体管理水平有所提高。根据文件精神组织全院职工召开了医疗质量和医疗安全管理会议，同时成立医疗质量和医疗安全管理领导小组，就存在问题整改措施落实到相关责任人，并明确了相关奖惩措施。
二、存在问题
通过自查发现，我院还存在一些问题和不足急待纠正和完善：
1、核心制度落实不到位或有落实无记录：未完全落实院长行政查房制度，行政值班记录不齐全；医疗护理核心制度未完善上墙，部分医护人员职责不清晰。
2、病历资料未按法定要求规范化书写：手术记录单不全、告知不到位的现象比较突出；住院病历、留观病历、处方及医嘱等医疗文书不能按法定要求规范化书写，护理文件书写有漏项及涂改现象，护理记录不规范，内涵质量欠缺，内容过于简单。
3、住院管床医师查房及院内会诊制度落实不到位：我院因缺乏上级医师或一线医师，主要以业务副院长在业务上的指导作用为发挥，查房制度有待改善。同时院内会诊制度也无法落实。
4、院内感染存在隐患：由于条件限制，我院治疗室、手术室、换药室、产房布局不合理，医务人员无菌观念意识不强，为院内感染埋下隐患。
5、由于人员较少，兼职太多，工作量大。没有太多时间学习新知识和派专人到上级医疗机构专题培训医疗质量和医疗安全管理知识。
三、整改意见
针对检查中发现的问题，我院结合自身存在问题认真整改，不断提高医疗质量，确保医疗安全。
1、加强医院制度建设与落实。院长是全院医疗安全第一责任人，我院一定把医疗质量和医疗安全作为头等大事来抓，加强和完善医院医疗安全制度建设，坚决贯彻落实；理清管理思路与层次，明确管理人员职责，实施院科两级规范化管理。
2、加强医疗服务质量监控。成立医疗质量和医疗安全管理监察领导小组，配备兼职人员，专门负责医疗管理制度的完善和日常监督检查，及时发现并消除隐患，确保医疗质量和医疗安全。
3、完善医疗工作记录，按法定要求书写并保管和复印病历资料。按照医疗管理的要求，迅速完善相关工作记录；按照病历书写规范、保管和复印相关要求，认真做好病历资料的书写、保管和复印工作，不断提高病历书写质量，及时履行告知义务，减少或杜绝医疗争议的发生。
4、努力提高服务水平与服务能力：加强医务人员尤其是医疗管理人员的卫生法制培训、业务知识培训和医德医风教育，不断提高医务人员的服务意识、法律意识、安全意识，提升医疗工作水平；每年派遣1-2名人员到上级医院进修学习，提高单位管理服务能力。
5、我单位将尽快规范科室布局，杜绝因布局不合理而造成的院内感染。同时要不断提高医务人员无菌意识，规范医疗操作，杜绝院内感染的发生。
永乐镇中心卫生院
二〇一三年三月二十七日
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