优生健康检查个纪录联.doc免费

?自費案 ?自費案 ?補助案 個案資料由個案或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫檢體編號????????（請用原子筆填寫） 個案資料由個案或採檢院所填寫 檢體資料由採檢院所填寫 個案資料 姓 名 年齡 民國 年 月 日生 足歲 病歷號碼(必填) 第一聯 第一聯 電話 家：( ) 公：( ) 手機： 身分證號碼 /統一證號 性 別 ?男 ?女 戶籍地址 ??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 通訊地址 ?同戶籍地址??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 夫妻確診 ?是 ?否 配偶國籍別 配偶身分證號碼 /統一證號 檢體資料 適應症 ??–?（請參閱適應症代碼表） 其他(請註明___________________) 轉介單位：醫院名稱及健保醫院代碼 轉介人員： 填單日期： 年 月 日 檢體類別：?1.血液 ?2.尿液 ?3.流產組織 ?4.臍帶血 ?5.羊水 ?6.其他（請註明 ） 檢查項目 細胞遺傳學檢驗結果 ?3-4.染色體脆折症? ?3-4.染色體脆折症 ?3-5.亨丁頓舞蹈症 ?3-6.血友病 ?3-7.裘馨氏肌肉萎縮症 ?3-8.其他 ?4.胺基酸檢查 ?5.有機酸檢查 ?6.其他 ?1.細胞酵素檢查 ? G-6-P-D缺乏症確診 ? 其他（請註明 ） ?2.細胞遺傳學檢驗 ?3.遺傳性疾病基因檢查 ?3-1.海洋型貧血確診 ?3-2.脊髓性肌肉萎縮症 ?3-3.脊髓小腦性共濟性失調 二、精神疾病檢查 ?1.正常 ?2.正常變異型 ?3.異常 核型： ?4.培養失敗 海洋性貧血基因檢驗結果 ?1.正常 ?2.異常 是否為Alpha+Beta thal ?否：?-?-?-?(請參閱清單) ?是：?-?-?-?，?-? 其他，請註明： ?3.培養失敗 建議及處理 ?1.需按時接受治療 ?2.追蹤家屬接受檢查 ?3.遺傳諮詢服務 1_轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱： 2_由原採檢醫師： 提供遺傳諮詢 ?4.是否同意被訪視 ?是 ?否 ?5.其他____________ 其他檢驗結果 ?1.正常 ?2.異常 基因型： ?3.培養失敗 檢驗機構：醫院名稱及健保醫院代碼 醫師簽章： 檢查日期： 年 月 日 註：1.紀錄聯第一、二欄分別由個案或採檢醫院、診所填妥後，採檢院所自存第二聯，將第一聯送檢驗單位。 註：1.紀錄聯第一、二欄分別由個案或採檢醫院、診所填妥後，採檢院所自存第二聯，將第一聯送檢驗單位。 2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結果後，自存第一聯；並將補助個案之相關資料申報至健康局指定之網路申報及資料庫作業系統。 3.補助個案相關資料由檢驗單位上網登錄後，依規定期限(每月25日截止)上傳至行政院衛生署國民健康局(台灣省個案)、台北市立 聯合醫院婦幼院區(台北市個案)、高雄市政府衛生局(高雄市個案)，經審核無誤後撥款。 94.09 優生健康檢查適應症代碼表 代 號 英 文 適 應 症 中 文 適 應 症 20 Male infertility 男性不孕 20-A Azoospermia 無精症 20-B Oligospermia 精子過少 20-C Others 其他 @ 20-D Unspecified 非特定的 21 Short stature 身材短小 22 Ambiguous genitalia 不明的生殖器 23 Female infertility 女性不孕 23-A Primary ameno