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以下由受理窗口填写 编号收文日期第 号 编号 收文日期 第 号 年 月 日 项目分类情况 登记表 报告表 报告书 流域代码 行业代码 经济类型 所 在 行 政 区 罗湖 福田 南山 宝安 龙岗 盐田 龙华 光明 大鹏 坪山 以下内容由企业填写(必填) （以上信息请到窗口咨询） 深圳市建设项目环境影响评价文件审批 申 请 表 （生 产 类） 　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　 　　　　建设单位： 　　　　　　　　　　　 （公章） 深圳市人居环境委员会制 建设项目概要 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目注册地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 项目建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.2、是否水源保护区：是□　　否□；　　是几级区：准□　　二级□　　一级□ 1.3、经营行业　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1.4、员工总数　　　　　　　　　　　　　　人； 1.5、项目总投资　　　　　万元人民币；拟用于防治污染资金　　　　　　　　万元； 附：项目法人代表身份　　　　　证影印件 附：项目法人代表身份 　　　　　证影印件 请在框内涂胶水张帖身 份证影印件 联系电话　　　　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　 1.7联系人姓名　　　　　　　　　　　 深圳市联系电话　　　　　　　　　 联系地址　　　　　　　　　　　　 1.8、拟投产日期　　 　　年　　　 　月 1.9、建设性质：　　　　　（新建、改建、扩建、更名、迁建、延期、补办） ↑项目拟选建设地址周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层企业情况）和经营场地坐标。 ↑ 界址点坐标： 示意图： N(北) X坐标 Y坐标 三、建设项目特征（请在隶属项目特征前的“□”内划“√”　） □3.1、属于非生产性项目。 □3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。 3.3、属于其它建设项目，包括医院、仓储业、污水处理厂等（申报此项者，填报第“五”部分）。 四、工业生产项目（本表填不下，请加附页） 　　名　　　称数量（单位） 　　名　　　称 数量（单位） 　　名　　　称 　　名　　　称 数量（单位） 4.3、主要设备或设施 名　　称 名　　称 规格（型号） 数量（单位） 备　　注 4.4、附属设施： 备用发电机　　　型　　　　千瓦发电机　　　台；燃油类别　　；用量　　吨/日； 锅炉　　　　型　　　　吨锅炉　　　　　台；　　燃油类别　　；用量　　吨/日； 其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 4.5、排水情况 工业用水量　　　　　　　　（吨/日）；生活用水量　　　　　　　　（吨/日）； 工业废水排放量　　　　　　（吨/日）；生活废水排放量　　　　　　（吨/日）； 重复用水量　　　　　　　　（吨/日）；废水排放去向　　　　　　　（吨/日）； 4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）： 4.7、拟采取的防治污染措施 五、其他项目（（1）属医院、疗养院项目须填报：建筑面积、病床数、员工人数、医院等级、废 水废气产生量及处理方法、固体废物产生量及处理方法。（2）属仓储类项目须填报：建筑面积、存储品种 及危险类别、设计存储数量。（3）其它类别按实际情况填报。） 声明： 　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签名）　　　　　　 （注：委托签名须附委托书） 年 月 日