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姓名 ××× 籍贯 河南 省 ×× 县（市） 性别 ×性 住址 ××× 年龄 ×岁 工作单位 ××× 婚姻 ×婚 入院日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 民族 ×族 病史采集日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 职业 ×× 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 ××× 记录日期 2011 年 00 月 00 日 00:00 时 主 诉 ： 不超过 20 个字 现病史 ： ………… . 既往史 ：既往体健，否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核” 等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术、外伤史。否认输 血史。预防接种史不详。 个人史 ：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜 好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射 性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 月经史 ：14 岁 5~7 ，50 岁，既往月经周期规则，量正常。白带正常。无痛经史。 28~30 婚育史 ：30 岁结婚，育 1 子，配偶及子女身体健康。否认近期有性生活。 家族史 ：父母已故（死因具体不详） 。家族成员中无高血压病、糖尿病等病史。 否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。否认有家族性遗传性疾 病。 体 格 检 查 体温 36.5℃脉搏 100 次/ 分呼吸 18 次/分血压 190/90mmHg 发育正常，营养中 等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。全身皮肤颜色正常，无水 肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛 发生长、分布正常，有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结 未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、 下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结 膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢 痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，辐 辏反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测 听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中 隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。 口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、 溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡， 舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素 沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无 肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。 肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、 结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压 痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。双肺呼吸运动 左右对称。胸式呼吸为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺 叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩 擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线 2 外 0.5cm 触及，范围 3cm ，强度正常。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界 叩诊向左下扩大。 HR100 次/ 分，律齐，心音强度正常， A 2P2 ，