第八章 损伤病人的护理精编PPT课件.ppt

新九分法识记口诀 3,3,3 （头、面、颈） 5,6,7 （双手，双前臂，双上臂） 5,7,13,21 （双臀、双足、双小腿、双大腿） 13,13 （躯干） 1 （会阴） 三、护理评估 第三节 烧伤病人的护理 烧伤面积计算 手掌法： 以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或九分法的补充 。 手掌法示图 身体状况 三、护理评估 烧伤的深度 按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。 第三节 烧伤病人的护理 烧伤深度示图 身体状况 三、护理评估 烧伤的深度 第三节 烧伤病人的护理 Ⅰ度烧伤 伤及表皮浅层。表面红斑状、干燥、烧灼感，3～7日脱屑痊愈，短期内有色素沉着，不留瘢痕 浅Ⅱ度烧伤 伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，疼痛剧烈，有大小不一的水疱，泡壁较薄，内含淡黄色澄清液体，水疱皮剥脱后创面红润、潮湿。2周左右愈合，有暂时性色素沉着，无瘢痕 深Ⅱ度烧伤 伤及真皮层，可有小水疱，泡壁较厚、基底苍白与潮红相间、湿润，痛觉迟钝，3～4周愈合，愈后留瘢痕 Ⅲ度烧伤 全皮层烧伤，甚至到达皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化成焦痂，痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，必须靠植皮而愈合 身体状况 三、护理评估 浅Ⅱ度烧伤 深Ⅱ度烧伤 第三节 烧伤病人的护理 浅Ⅱ度烧伤，大水疱，疱皮完整 疱皮已部分脱落，创基红润 深Ⅱ度烧伤，创基红白 相间 深Ⅱ度烧伤，部分已达Ⅲ度烧伤 Ⅲ度烧伤，创面为干痂，凹陷 三、护理评估 烧伤严重程度 第三节 烧伤病人的护理 严重程度 与烧伤深度和面积的关系 轻度烧伤 Ⅱ度烧伤面积＜9% 中度烧伤 Ⅱ度烧伤面积10%～29%或Ⅲ度烧伤面积＜10% 重度烧伤 总烧伤面积30%～49%或Ⅲ度烧伤面积10%～19%，或不足其百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤 特重烧伤 总面积＞50%或Ⅲ度烧伤面积＞20%，或有严重并发症。 身体状况 三、护理评估 辅助检查 1.实验室检查 较严重的烧伤可发生血管内凝血、红细胞破坏，故病人有红细胞、血红蛋白减少及血红蛋白尿；感染时白细胞、中性粒细胞百分率明显增多；分解代谢增强，以及肾功能的损害，可引起尿素氮变化。 2.影像学检查 X线胸片有助于了解肺部有无损伤及感染。 3.其他 尿量可了解全身血容量及肾功能状况。检查血中电解质、血气分析了解有无水、电解质和酸碱平衡紊乱。 第三节 烧伤病人的护理 三、护理评估 心理-社会状况 1.了解病人心理承受状况。 2.判断病人及家属对预后的认知程度。 3.了解病人对治疗所承受能力，评估病人预后适应工作和生活自理能力 。 第三节 烧伤病人的护理 三、护理评估 1.早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克，控制感染同时，维护重要脏器功能，防治多系统器官功能衰竭。 4.重视形态、功能的恢复 。 第三节 烧伤病人的护理 处理原则 四、护理问题与护理目标 护理问题 护理目标 有窒息的危险 病人呼吸道维持通畅，呼吸平稳 体液不足 病人生命体征平稳，平稳度过休克期 皮肤完整性受损 病人烧伤创面逐渐愈合 有感染的危险 病人未发生感染或感染得到及时控制 悲伤 病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象 第三节 烧伤病人的护理 五、护理措施 1. 迅速脱离热源 2.抢救生命：首先处理窒息、心跳骤停、大出血、休克、开放性或张力性气胸等危急情况 3.预防休克：稳定病人情绪、镇静和止痛，尽早实施补液 4.保护创面和保暖：暴露的体表和创面立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹 5.尽快转运：大面积烧伤早期应避免长途转运，待病情平稳后再转运。途中应建立静脉输液通道，保持呼吸道通畅 6. 心理护理：给予心理支持 第三节 烧伤病人的护理 现场救护 五、护理措施 1.早期补液方案 ：第一个24小时补液量=体重（kg）×烧伤面积（%）×1.5ml，另加每日生理需水量2000ml ；第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变；第三个24小时补液量根据病情变化决定 2.液体的种类与安排 ：补液原则先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、胶晶液体交替输入 3.观察指标 ：尿量 、中心静脉压及生命体征