居民医保政策解读.PPT

医保药品目录编码规则 开头数字 市编号 省编号 中文名称! 剂型! 类别 1 西药 100050 5 苯唑西林 注射剂 甲 100051 ★(5) 苯唑西林 口服常释剂型 乙 2 中成药 200010 1 感冒清热颗粒 甲 3 中药饮片 300010 白糖参 (不予报销) 丙 300000 中草药甲 (可报范围) 甲 1、药品目录 范围：山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）共2366种（含2012年版国家基药520种，2010年版山东省增补药物216种） 分类：甲、乙、丙，其中甲类无自付，乙类不同个人自付比例，丙类全自费。 变化：一是居民医保药品目录由原新农合1100种扩至2400种；二是取消了基本药物的个人自付比例和使用限制。三是 2016年将乙类药品个人自付比例降低10%。 药品个人先自付比例的确定 目录中药品 个人先自付比例 数量 甲类药品 职工、居民无自付 641 乙类中的基药(国/省) 职工、居民无自付 381 乙类中的特定药品 (省增农合/市补/特病) 居民先自付10% 131+20 乙类中的其他药品 （×2+10，最高50%） 职工先自付5% 居民先自付20% 1293 职工先自付10% 居民先自付30% 498 职工先自付15% 居民先自付40% 56 职工先自付25% 居民先自付50% 10 乙类中限工伤/生育 丙类 职工、居民不予支付 -30 3030 2、诊疗项目 3、服务设施 项目 2、诊疗项目——（1)基金不予支付的项目 (一) 服务 项目 类 1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。 2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。 (二) 非疾 病治 疗项 目类 1、各类美容健美项目、非功能性整容、矫形手术、生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用:(1)治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑;(2)口吃，打鼾;(3)兔唇，鞍鼻;(4)对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮;(5)脱病，穿耳，平疣，腋臭;(6)护肤，面膜，倒膜;(7)冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发;(8)洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿)，种植牙，色斑牙治疗，镇牙;(9)验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器;(10)助行器，各种治疗鞋;(11)各种家用治疗仪器的费用。 2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3、预防保健项目:(1)各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用;(2)各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。 4、各种非治疗性咨询、鉴定费用:(1)心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；(2)气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；(3)健康预测、疾病预测等各种预测资；(4)人体信息诊断仪捡查费、药治费；(5)司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 2、诊疗项目——(1)基金不予支付的项目 (三) 诊疗 设备 及医 用材 料类 1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪。 2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械:(1)磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；(2)降压手表、药枕、药垫等；(3)各种牵引带、拐杖等；(4)皮钢背心，腰围、提睾带等；(5)胃托、护膝带、钢头颈等。(6)肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 (四) 治疗 项目 类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。 2、除肾脏.心脏瓣膜.角膜.皮肤.血管.骨.骨髓移植外的其他器官或组织移植 3、近视眼(散光）矫形术。 4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法。 5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。 6、输血或血液制品费用（含成分输血）。 (五) 其他 1、各种不育(孕)症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的检查治疗费用，避孕药器及用具费用。（保胎不报！） 2、为各类会议提供医疗服务的医药费 3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。 4、不属于《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》范围内诊疗项目。 2、诊疗项目——(2)基金支付部分费用的项目 (－) 诊疗设 备及医 用材料 类 1、应用X—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体走向放射装置(γ—刀、χ—刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩