抗血栓药物在围内镜操作时期的管理.PPTXVIP

抗血栓药物在内镜操作时的管理当抗血栓药物遇见内镜——Dilemma患者服用的抗血栓药物会增加出血风险吗？内镜操作需要停抗血栓药物吗？停几天？停药以后是不是会发生血栓事件？内镜后什么时候可以恢复用药？内镜操作 紧急？or 择期？内镜操作时出血的风险有多少？内镜操作后再出血的风险又有多少？抗血栓药物分类具体药物抗血小板药（APAs)阿司匹林NSAIDs双嘧达莫（潘生丁）西洛他唑（培达）噻吩吡啶类 氯吡格雷（波立维、泰嘉） 替格瑞洛（倍林达）血小板糖蛋白膜 IIb/IIIa 拮抗剂：替罗非班（注射液）蛋白酶激活受体-1抑制剂：维拉帕莎抗凝药（AC）华法林普通肝素低分子肝素：依诺肝素（克赛）、达肝素钠（法安明）璜达肝葵钠（注射液）Xa因子直接抑制剂：利伐沙班（拜瑞妥）；阿哌沙班直接凝血酶抑制剂：达比加群酯、地西卢定（注射液）抗血栓药物的分类抑制作用 促进作用抗血小板药物的作用机制PGI2 PGE1氯吡格雷促进西洛他唑阿司匹林腺苷酸环化酶PDE膜磷脂ATPcAMP5’AMP花生四烯酸CaCa2+Ca2+Ca环氧化酶PGG2(H2)血栓素合成酶贮藏颗粒GPIIb/IIIa受体拮抗剂TXA2纤维蛋白原诱导血小板聚集引起血管收缩释放ADP，5－羟色胺等二次聚集环氧酶抑制剂-阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用ASA的抑制作用是不可逆的抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。停药后需要7-9天完全恢复血小板的功能磷酸二酯酶抑制剂潘生丁可逆性血小板抑制剂，已少用作用持续时间2-3天西洛他唑在吸收后6小时内发挥抗血小板作用。它是一种可逆性血小板抑制剂停药后48小时内血小板凝集恢复到用药前水平噻吩吡啶类药-ADP受体拮抗剂氯吡格雷（泰嘉/波立维）个体间药物代谢差别很大口服后2小时起效，第3-7 天达到稳态（40%-60% 抑制率），停药5-7天恢复血小板功能。替格瑞洛（倍林达）口服后迅速吸收，约为1.5小时起效。非前体药物，直接作用于P2Y12受体（可逆性），药物本身及其代谢产物均有活性，有效性不受肝脏CYP 2C19基因多态性影响。停用3-5天恢复血小板功能抗凝药华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、蛋白C和S发挥作用停药5天，INR基本能恢复1.5抗凝药新型口服抗凝药针对特异性凝血因子，半衰期短，起效快，失效快。80%经肾脏代谢，停药时间视肌酐清除率影响PT和APTT水平无法精确量化血药浓度，但在紧急状况可用于判断是否抗凝过度达比加群酯：1.25-3小时起效，停药时间视肾功能而定（低出血风险1-3天，高出血风险2-6天）利伐沙班（拜瑞妥）：2-4小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天）阿哌沙班：1-3小时起效，停药时间视肾功能而定（1-4天）普通肝素与低分子肝素普通肝素：半衰期60-90min，停药后维持作用时间3-4小时低分子肝素：停药后维持作用时间24h术前24小时停药，末次剂量为半量璜达肝葵钠选择性因子Xa抑制剂与血小板没有相互作用，APTT，PT仅轻度延长高出血风险操作前36小时停药择期内镜操作患者抗血栓药物的管理评估操作的出血风险评估患者的停药风险停药时间是否需要桥接抗凝术后恢复用药的时机内镜操作的出血风险高风险操作低风险操作停用抗血小板药物后的血栓栓塞风险冠状动脉药物洗脱支架置入术后12m金属裸支架置入术后6w且无相关风险因子（糖尿病、肾衰、癌症、慢性心衰、复杂冠脉狭窄或冠脉支架血栓史）不伴心力衰竭的脑卒中6周未行冠脉支架置入术的缺血性心脏病低危冠状动脉药物洗脱支架置入术后12m金属裸支架置入术后6w或6w伴相关风险因子脑卒中6周高危低出血风险择期内镜操作者管理(抗血小板药物使用者）不论心脑血管血栓事件低危或高危建议可继续应用低剂量阿司匹林和 NSAIDs（中等质量证据）建议可继续应用噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）（中等质量证据）高出血风险择期内镜操作者管理（抗血小板药物使用者）心脑血管血栓事件低危或高危继续应用低剂量阿司匹林和 NSAIDs（ESD、EMR除外）（中等质量证据）操作前噻吩吡啶类药物应至少停用 5~7 天，或转换为阿司匹林单药治疗，直至可安全地重新开始噻吩吡啶类药物治疗（中等质量证据）双联抗血小板的患者，操作前停用噻吩吡啶类药物至少 5~7 天（替格瑞洛 3~5 天），而继续应用阿司匹林。（中等质量证据）停用抗凝药物后的血栓栓塞风险心脏机械瓣膜置换术后患者房颤患者有静脉血栓栓塞症病史患者风险分层：高危：年血栓栓塞风险 10%中危：年血栓栓塞风险 5-10%低危：年血栓栓塞风险 5%心脏机械瓣膜置换术后血栓风险分层及桥接抗凝房颤患者血栓风险分层及桥接抗凝有静脉血栓栓塞症病史患者血栓风险分层及桥接抗凝低出血风险择期内镜操作