腹部损伤病例分析精编PPT课件.pptVIP

病例分析 患者男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。 患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。2小时来，有口渴、心悸、轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。 查体：T 38℃，P 102次/分，R 22次/分，BP 118/76mmHg。神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（－），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。 辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×10*9/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示：肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。 分析步骤 1.诊断及诊断依据 初步诊断：肝破裂至腹腔内出血 失血性贫血（轻度） 诊断依据： （1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。 （2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。 （3）既往体健。 （4）查体：T 38℃，P 102次/分，R 22次/分，BP 118/76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（＋），肠鸣音甚弱。 （5）Hb 92/L，WBC 12×10*9/L。B超提示：肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。 2.鉴别诊断： （1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病不符，可基本除外。 （2）其他腹内脏器损伤 ①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。 ②其他实质性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛和反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。 ③血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。 3.进一步检查 （1）腹腔穿刺或腹腔灌洗 （2）胸部X线检查 （3）必要时可做CT检查 4.治疗原则 （1）密切观察病情变化。 （2）积极补充血容量，防止休克，预防感染。 （3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口、清除腹腔内积血。。 5.护理诊断及合作性问题： 恐惧，疼痛，潜在并发症（失血性休克、腹腔感染、多器官功能障碍综合征）。 6.术前护理： （1）病情观察：生命体征，腹部症状，辅助检查，注意有无失血性休克等并发症。 （2）心理护理：向病人及家属解释病情及治疗方案，关心体贴病人，减轻病人的恐惧焦虑感。 （3）一般护理：体位—绝对卧床休息，不随意搬动病人；饮食—禁饮食；胃肠减压。 （4）治疗配合：输液、输血、应用抗生素控制感染；腹部急症手术前准备。 术后护理： （1）病情观察：生命体征；腹腔引流液的量和性质。 （2）术后禁食禁饮，输液补充营养需要，必要时输血；应用抗生素预防感染。 （3）腹腔引流管的护理。 （4）鼓励病人手术后身体恢复可早下床进行活动，防治肠粘连和腹腔脓肿形成；经常深呼吸促进咳嗽排痰，防止肺部感染。