山西省燃气经营许可证申请表.docVIP

PAGE PAGE 14 附件： 山西省燃气经营许可证申请表 申 报 企 业： （公章） 填 表 日 期： 年 月 日 山西省住房和城乡建设厅制 初审部门审查意见 指 标 类 别 序号 审查指标 审查认定值 综合指标 1 企业法人营业执照正、副本（企业名称预先核准通知书） 2 企业章程 3 燃气工程项目规划许可、竣工验收等批准文件 4 经营区域证明文件 5 供气协议或供气合同 6 燃气设施档案 7 经营场所证明 8 企业安全生产管理制度 9 企业经营方案 人员指标 10 专业技术 职称人员 高级 中级 初级 11 企业管理人员持证上岗人数 12 企业一线操作人员持证上岗人数 13 劳动合同和缴纳劳动保险证明 安全记录 14 发生安全事故，瞒报安全事故 复印件与原件核对一致 □是 □否 核对人签字 （此栏内应填写明确意见） 负责人签字： 初审部门盖章： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的《山西省燃气经营许可证申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效