急性胰腺炎及LC护理病历书写.PPTXVIP

护理病历书写 — 急性胰腺炎及LC;主要内容;护理程序的概念 护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反映。是一个综合性、动态性、决策性和反馈性的思维及实践过程。;;收集资料 目的 来源 分类 内容 方法;为做出正确的护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为评价护理效果提供依据 为护理科研积累资料;护理对象，资料的主要来源 与护理对象相关的人员 其他健康保健人员 病历及各种检查报告 医疗护理文献;主观资料：护理对象对其健康状况感受的描述，即主诉 客观资料：护理人员通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查所获得的资料;一般资料：患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、联系方式等。 现在健康状况：包括本次患病情况、目前主要健康问题、日常社会形态等 既往健康状况：既往病史、婚育史、住院史、手术史、过敏史、用药史、有无特殊嗜好等 家族史：家庭成员有无与护理对象类似疾病或家族遗传病史 ;护理体检结果：生命体征、意识形态、营养状况、生态各系统阳性体征等 近期实验室及其他检查的结果 目前治疗和用药情况 心理状况：对本次患病的看法和态度，对治疗与康复的认识，病后精神、行为及情绪的变化，人格类型、应对能力等。 社会情况：患者在家庭中的地位、家庭成员的态度、经济状况、社会支持系统状况等。 ;观察法 感官（眼、耳、鼻、手等）或辅助器具如血压计等 交谈法 护理体检 视触叩听嗅等对其生命体征及身体各系统的检查 查阅有关记录 医疗护理病历、实验室及其他检查结果、医疗护理文献等;按马斯洛的需要层次论分类 按戈登的健康形态分类 按北美护理诊断协会的人类反应型态分类;凉山州第一人民医院;1.?健康感受、健康处理型态：描述对健康之认知及如何处理其健康????? 2.?排泄型态：描述排泄功能型态????? 3.?营养、代谢型态：描述与代谢有关的食物与液体消耗型态及局部营养供给之型态????? 4.?活动、运动型态：描述运动活动休閒以及娱乐之型态???? ? 5.?睡眠、休息型态：描述睡眠、休息鬆弛之型态?????; 6.?认知、感受型态：描述知觉、感受、认知之型态????? 7.?自我感受、自我概念之型态：描述自我概念、自我认知之型态????? 8.?角色、人际关系之型态：描述各人的角色扮演及与他人之人际关系????? 9.?性、生殖型态：描述各人对性的态度与生殖功能???? ?10.?应对、压力、耐受型态：描述一般的应对及耐受压力型态（包括对改变的适应，处理危机之态度，找寻协助之方法等）????? 11.?价值、信念型态：描述各人的价值信念（包括宗教）及指引选择或决策目标之型态 ;名称 现存的（PE）、潜在的（PSE）、健康的（P） 定义 对名称的清晰、正确的描述和解释 诊断依据 主要依据（必备条件）、次要依据（支持作用） 相关因素 病理生理、心理、治疗、情境、年龄等;P（Problem）_护理诊断的名称即健康问题 S（Signs and Symptoms）_症状和体征 E（Etiology）_相关因素 如：焦虑：烦躁不安、失眠：与身体健康受到威胁有关 P S E;排列顺序 首优问题：威胁生命的问题，需立即解决的问题 中优问题：威胁健康的问题，不直接威胁生命，但严重影响健康的问题 次优问题：在应对发??和生活变化时所遇到的问题 排序原则：马斯洛需要层次理论 ;主语、谓语、行为标准、条件状语和评价时间。 如 ： 3日内 病人 拄拐杖 行走 50米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 一个目标只能出现一个行为动词， 一个目标针对一个护理诊断， 一个诊断可有多个目标。;现存的护理诊断：护理措施为 ① 去除或减少相关因素②监测问题的发展 ③教育病人进行自我照顾，预防问题的再次发生 潜在的护理诊断：护理措施为 ① 去除或减少危险因素②教育病人共同预防问题的发生③监测问题的发生 健康的护理诊断：护理措施为指导或干预个体、家庭和社区，是其健康状态达到更高水平。 ;重点放在首优问题上 记录 PIO P-护理问题，I-护理措施，O-护理结果;判断预期目标是否实现 目标完全实现 目标部分实现 目标未实现 ;分析原因 所收集的资料是否准确、全面？ 护理诊断是否正确？ 目标的时间和行为标准是否合理？ 护理措施是否适合病人执行？是否有效？ 病人是否配合？ 病情是否已经改变或有新的问题发生？原定