内科医疗质量考核表.doc

PAGE PAGE 3 内科医疗质量考核结果 100分 考核项目 分值 一级指标 考核内容 考核办法 得分 扣分事由 制度执行 30 首诊负责制 医师清楚转院与转科程序；门诊医师不出现推诿病人现象；首诊科室应积极组织抢救，待病员生命体征平稳后再转入相应科室或按诊疗需要转院。 抽查1名在班医师询问对转院与转科程序的了解程度，不了解扣3分，了解有缺陷扣1分；出现违反首诊要求的行为1次扣5分。 三级医师查房制度 住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，副主任以上医师每周至少查房2次；三级医师按时查房并履行各自查房职责，上级医师查房记录完整规范。 跟随查房，发现一例执行查房制度不规范的扣2分；发现1分病历无上级医师查房记录的扣2分，记录不规范的扣1分。 交接班 制度 按要求做好交接班工作，交接班内容和范围无缺陷，交接班本记录内容重点突出；节假日交接班记录和危重病人观察记录完整规范。 发现一例交接班内容和范围有缺陷的扣1分；无交接班记录的1例扣2分，重点不突出扣1分，无节假日交接班扣2分，危重病人观察记录不规范的扣1分。 会诊制度 会诊单由主治医师以上（或住院总医师）签发，会诊医师由主治医师担任；会诊单项目填写齐全。 发现1份会诊单填写不求全扣1分，1例人员资质不符合要求的扣1分。 院内会诊规范及时，会诊记录完整，常规会诊在48小时内完成，抢救会诊接到申请后在10分钟内到达，全院会诊无迟到。 会诊记录不规范1处扣1分，会诊延误1次扣0.5分，全院会诊迟到1次扣0.5分。 落实卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，医师外出会诊程序规范，手续齐全，邀请单等资料按要求保存，并建立档案。 1份外出会诊程序或手续不符合规定扣0.2分，资料未归档的扣0.2分。 病例 讨论制度 危重病人和入院三天未确诊病人由治疗组讨论，入院一周未确诊者，全科室进行讨论，入院两周未确诊者，报医教科组织全院相关科室讨论。 发现1例未按时或按规定组织病例讨论的扣3分。 组织讨论疑难病例，由科主任或副主任以上医师主持，提出治疗方案，并按要求作好记录；设有讨论记录本，讨论记录规范并与病历记录相符。 主持人资质不符合要求扣2分；无记录本扣2分；发现1例记录不规范或讨论记录与病历记录不符扣1分。 凡死亡病例一般在死后一周内召开死亡病例讨论会；尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周；由科主任主持，医护和相关人员参加，讨论情况及时记入病历，记录规范无缺陷。 1例讨论程序不规范或发现1人次须与会人员无故缺席或不发言扣2分；讨论内容有缺陷扣2分；发现一例死亡病例未讨论扣3分，超过时限再讨论扣1分，讨论记录有缺陷扣1分。 危重病人 抢救制度 严格执行危重病人抢救制度，有危重病人抢救登记本，一切抢救工作做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 科室无登记本的扣3分，记录不规范的1例扣1分，缺少记录的1例扣2分，抢救记录内涵有缺陷的1例扣1分。 上报制度 按照医院要求对药物不良反应、医院感染、医疗不良事件、器械不良事件项目及时上报。 漏报1次扣2分，延误1次扣1分。 医疗质量管理 30 合理用药 严格、合理、正确使用抗菌药物。辨证使用中成药情况。 发现1处越级使用抗菌药物扣1分，1例超适应症用药扣1分，使用中成药不辨证，每处扣1分。 严格控制抗菌药物、血液制品、静脉高营养制品用量，有异常情况及时上报。 发现1例用量不当的扣2分，有异常情况未及时上报的扣5分。 环节病历 病历、首程、病程、检查回报等书写完成及时，内容完整。 1份不及时扣2分，内容不全扣1分。 诊断正确、齐全，并有鉴别诊断。 诊断1例不正确扣2分，诊断不全或无鉴别诊断扣1分。 诊疗方案选择合理，采取手术诊疗的患者符合相应适应症，用药准确。 发现1项用药不合理扣2分，发现1例无适应症手术扣2分。 各项检查需符合患者实际必要。 发现1项不必要检查扣2分。 符合临床路径。 1例未按照临床路径的扣2分。 终末病历 病历在出院24小时（死亡病历在7天）内及时归档。 发现1例未及时归档的扣1分。 甲级病案率≥95% 发现1份丙级病案扣5分，1份乙级病案扣2分，甲级病案率每下降1%扣2分。 处方合格率 处方合格率≥95% 每下降1%扣1分。 中草药处方比例 中药饮片﹥30%，中成药﹥60% 每下降10%扣2分 申请单质量 申请单合格率≥95% 每下降1%扣1分。 医疗纠纷 20 投诉 无有效投诉。 1例有效投诉扣5分。 医疗 事故鉴定 按鉴定结果中院方所负责任的严重程度核定扣分。 鉴定结果为事故，出现1例扣25分；鉴定结果非事故，但存在不足或医疗过失行为扣10分，无不足但鉴定次数≥2次扣5分。 协商赔款 按赔偿金额数量核定扣分。 科室负有责任的赔偿或判决赔偿，额度≥10万元不得分，额度≥5万元扣8分，额度≥1万元扣5