护理临床案例分析精编PPT课件.ppt

一、误服的“雪碧” （三）应该这样做 1、加强清洁员工的培训，规范其工作行为。 2、院内物品包装标志清晰，辨认醒目，内容物与标签所示一致。 3、明令严禁使用饮料瓶盛装药液和清洁液。 4、清洗剂应妥善放置，保管。 5、废弃的、具有腐蚀性的药液，不能用作清洗剂，避免环境污染和不安全事件发生。 二、液体标签管理须规范 患者王某，男，2岁半。诊断：发热待查。到某医院就诊，输液过程中患儿一直喊不舒服，但没有特殊处理，当第一瓶液体快输完时，患儿突然出现眼睛发直、牙关紧闭、全身抽搐等症状，经过两个多小时的抢救无效，患儿死亡。 在整理用物时，患儿爸爸突然发现其输液瓶上竟然贴着他人名字的标签，于是非常激动，高度怀疑患儿的死亡是由于输错液体造成的，而院方则质疑是患儿的爸爸揭去了吊瓶上的输液标签，因为这一瓶液体确实是前一位患者留下的，但没有加任何药液，当时给患儿加药液是根据患儿的医嘱加入的，没有错误，但患儿的家人并不认可，他们说护士在给患儿输液时没有核对，就是输错了药液。 二、液体标签管理须规范 [评析] （一）事件发生原因 1、液体标签处理不当。前一位患者因故停输液医嘱，已贴好标签的输液瓶或输液软袋未作好妥善的处理，只是在原标签上覆盖了新的标签，使患者家属误认为是输错了液体。 2、护士执行查对制度时展示不够，使家属误认为护士没有查对。 二、液体标签管理须规范 （二）如何避免与防范 在临床工作中，经常存