慢性病高危人群发现与干预.PPT

慢性病高危人群发现与干预 目录 一、工作背景 二、工作目的 三、工作范围 四、工作内容 五、工作目标 一、工作背景 高血压、糖尿病已经成为严重危害我国人民健康的重点慢性病，是导致心脏病、脑血管病、肾脏病或因高血糖波及身体多器官系统严重损害的直接病因，且发病呈逐年稳步上升态势，并向低年龄青年扩展。 高血压 、糖尿病纳入基本公共卫生服务均等化项目工作。在实际工作中，我市高血压、糖尿病的发现、规范管理、控制率都离项目要求还有较大差距。进一步加强高血压、糖尿病高危人群发现与干预，对提高我市项目管理工作质量，提高慢性病人生活质量和健康水平有十分重要的意义。 二、工作目的 按照慢性病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现慢性病高危人群，实时掌握我市慢性病高危人群的情况，并对其进行适宜的技术指导，控制体重、腰围、血糖、血压等危险水平。 三、工作范围 在全市医疗卫生机构中开展工作。 四、工作内容 （一）各医疗卫生机构实行35岁以上首诊测血压制度 各医疗卫生机构以35岁以上居民为重点，实行首诊测血压制度，为慢性病高危人群建立档案，并做好登记（附件1），以便动态掌握其健康状况。 报告流程 人民医院、中医院、妇幼保健院填写《简阳市高血压患者筛查表》 疾控中心慢病科 中心卫生院 社区卫生服务中心 乡镇卫生院填写《简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表》 疾控中心慢病科 每月5日前上报上月数据 每月5日前上报上月数据 社区卫生服务中心、中心卫生院汇总片区数据填写《简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表》 每月10日前上报上月数据 注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写《简阳市高血压患者筛查表》、《简阳市慢性病高危人群高血压筛查统计表》。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。 注：针对35岁以上首诊测血压，各级医疗卫生单位需另外填写此统计表，每月10日前报疾控中心慢病科。 （二）实施社区主动筛查高危人群 加强宣传和动员，依托村卫生站、村组干部和社区干部，对辖区内18岁及以上常住人口进行筛查，高血压筛查率达2000人/万人、糖尿病筛查率达500人/万人，对筛查出的高危人群进行详细登记（附件1）并定期进行动态监测和随访。 报告流程 人民医院、中医院、妇幼保健院填写《简阳市高血压、糖尿病患者筛查表》 疾控中心慢病科 中心卫生院 社区卫生服务中心 乡镇卫生院填写《简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表》 疾控中心慢病科 每月5日前上报上月数据 每月5日前上报上月数据 社区卫生服务中心、中心卫生院汇总片区数据填写《简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表》 每月10日前上报上月 注：中心卫生院、社区卫生服务中心均需填写《简阳市高血压、糖尿病患者筛查表》、《简阳市慢性病高危人群高血压、糖尿病筛查统计表》。针对1-3月份的数据，请各个单位及时补报，在4月10日之前将数据汇总报疾控中心慢病科。 高血压高危人群筛查条件 （1）、年龄≧55岁 （2）、血压测量为正常高值范围（收缩压130－139mmHg和/或舒张压85－89）mmHg； （3）、超重或肥胖:体质指数（BMI）大于等于24kg/m2和/或腰围男≧90cm，女≧85cm； （4）、高血压家庭史（一、二级亲属）； （5）、长期过量饮酒[每日饮白酒≧100ml（2两）] （6）、长期膳食高盐。 注：有以上一项或几项的即可为高血压高危人群，各地还可结合年龄因素、工作环境条件和强度等情况增加筛查条件。 糖尿病高危人群筛查条件 （1）、年龄≧45岁； （2）、空腹血糖6.1—7.0mmol/L，随机血糖≧10.0mmol/ L； （3）、一级亲属有糖尿病患者； （4）、超重或肥胖者； （5）、高血压患者； （6）、血清总胆固醇水平5.2≤TC6.2mmol/L； （7）、有巨大儿（4kg）分娩史或曾经诊断有妊娠糖尿病者； 注：有以上一项或几项的即可视为糖尿病高危人群，各地还可结合其他情况增加筛查条件。 （三）、动态监测与定期随访 高血压高危人群：每半年测一次血压； 糖尿病高危人群：每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，有条件者每三年做1次口服葡萄糖耐量试验（OGTT）; 吸烟者：每半年询问一次吸烟情况； 肥胖者：每季度测量一次体重； 血脂异常者：每年测甘油三酯和总胆固醇1次； 并填写动态监测表（附件4）。对具有三项及以上慢性病高危人群危险因素特征者每半年随访一次，随访基本体格检查包括体重、血压、血糖、腰围等，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（附件5）。 慢性病高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应记录原因。 （四）、在社区、医疗卫生机构、公共场所