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计划生育证明
育龄人员情况
姓 名
性别
出生年月
婚姻状况
结婚年月
身份证号码
户籍地详细地址
(夫)
(妻)
生育(抱养)子女情况
落实节育措施、超生处理情况记录
姓 名
性别
出生年月
政策内/外
年 月 日落实(上环□、
女结扎□、男结扎□)。
超生子女 个;应征收社会抚养费 元;
年 月 日发出征收社会抚养费决定书;
年 月 日已征收社会抚养费 元;
(是□/否□)征收完结。
户籍地乡镇计生办联系人: 联电话:
户籍地证明意见
户籍地村(居)委会(或单位)意见
户籍地乡镇(街道)计生办意见
户籍地县级以上计生部门意见
经办人签名:
年 月 日(盖章)
经办人签名:
年 月 日(盖章)
经办人签名:
年 月 日(盖章)
说明:
1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明,申请人须按要求如实填报相关内容,并携本证明到户籍地村、镇、县三级计划生育部门加具意见并盖公章;
2、如申请人户籍地另有格式,亦可按当地格式出具计划生育证明,但须包括以下内容:
⑴基本资料:本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。
⑵婚姻状况:包括“未婚”、“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离异”,注明结婚日期。
⑶生育情况:已生育子女的,注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性;未生育子女的,注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。
⑷落实措施情况:落实措施的类型和日期。
⑸是否违反计划生育政策:如违反计划生育政策,注明社会抚养征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结。
⑹户籍地县级以上计划生育行政部门加具意见并盖公章。
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