德国社会医疗保险制度.ppt

六、德国总额总额预算制度：决定机制 1910年，为解决当时的财务危机，德国政府就发展出类似“总额预算”的概念，以按项目付费为基础，由地区医师和保险人协商制定总额费用，也就是整体诊疗报酬制度。 1977年的《疾病保险费用控制法》，要求疾病基金与医疗服务提供者团体之间，在联邦层级召开圆桌会议，协商谈判以保持疾病保险费率的稳定，这是德国全国总额预算的雏形。该圆桌会议即为医疗健保制度的协调行动会议，但协调行动会议仅具有软约束力，总额控制效果较差。 2009年开始，德国建立了硬约束的全国总额预算制度。2009年1月1日建立的卫生基金实行全国统一缴费率，费率由国会审议，必须在联邦议会和联邦参议院均通过下，方可进行调整。 六、德国医疗保险总额预算制度 ：流程 * 由软约束的协调行动会议到硬约束的卫生基金 由风险结构补偿机制到卫生基金按风险调整后的人头分配 疾病基金总额预算的分配（续） * 门诊（医师）总额预算制度 门诊部门总额预算由邦疾病基金协会与健保医师协会协商，实行支出上限制，由各个疾病基金向邦健保医师协会支付整体诊疗报酬（即疾病基金将预算总额一次性缴付健保医师协会），医师的收入则实施总预算下的按服务收费，积分制度（POINT）。 1993年后，门诊医师被分为家庭医师和专科医师，由邦健保医师协会成员大会决定家庭医师和专科医师的分配额度。 1996年之后，德国门诊总额预算开始发生转变，开始试点疾病基金与医疗服务提供者单独签订合同。2004年后，则允许疾病基金和医师、医院和投保人之间签订单个合同。 德国社会医疗保险运行结构图 监督及补偿 认可 医疗基金补偿 提供医疗服务 缴纳保险金 个体医疗服务提供者报酬的分配方式 医院医师薪水制，药剂师从患者购药的手续费和药品费用中获得报酬 * 住院部门总额预算制度 目前德国实行的是个别医院总额预算支出目标制，由按日付费到按日、按病例和按项目混合付费到按DRGs付费。 1986年以前，法定医疗保险主要通过按床日付费的方式对医院进行补偿。床日价格标准由疾病基金与医院协商决定，同一医院的床日价格相同，但不同医院间的价格存在差异。 为鼓励医院主动采取措施降低服务成本，1986年，德国在医院费用支付上引入弹性预算制度。当医院实际花费的床日费用低于预算值时医院可以保留结余部分，高于该值也由医院承担。另外，针对部分收费特别低廉或特别昂贵的服务，疾病基金会通过回顾性调查进行调整，提高偿付的合理性。弹性总额预算下的按床日付费制度，较好的达到了费用控制的目的，但由于缺乏疾病分类，医院中出现推诿危重病人和服务质量下降的现象。 为提高医疗服务质量、效率和透明度，德国于2000年颁布《法定医疗保险改革法案》正式引入澳大利亚的DRG(Diagnosis Related Group)付费系统。建立了由法定医疗保险疾病基金协会、私人医疗保险协会和德国医院协会三方共同建立的“医院赔付系统研究中心”（InEK） 中心的主要工作包括：建立一套适应于德国的DRG疾病分组的规则和编码规则；通过统计出院病人费用数据，确定DRG的付费标准。 经过前期试点，2002年，德国DRG付费系统正式确立了664个DRG（其中常见病种409个）。 2003年，医院可以自愿选择是否加入DRG付费体系，疾病基金会提高对参与医院的服务补偿比率以鼓励医院主动进入。 但从2004年开始，法律规定所有医院医疗服务（精神类疾病和其它少量特殊疾病除外）的补偿必须遵循DRG付费体系。 到2010年，德国约97%的出院病例补偿由DRG付费体系完成。 在具体费用支付上，疾病基金在收到医院提供的服务相关数据后，会首先交其医疗审查委员会（medical review board）检查医院是否存在参保者不合理出院、参保者被列入补偿额更高DRG分组等医疗欺诈情况。检查无误后，由疾病基金按照不同疾病的支付标准进行补偿。 疾病支付标准由费用支出权重（cost weight）、平均住院天数（Average Length of Stay）以及基础付费标准（base rate）共同决定，计算公式为：每日费用支付标准=每日支出权重 *基础付费标准）。 每个DRG的费用支出权重值由InEK根据疾病诊断分类（神经系统疾病、循环系统疾病、呼吸系统疾病等）、治疗方法（手术、放疗、化疗等）和病情严重程度（有无合并症），并考虑医院的特征因素（如医院等级、床位数、公立或私立、地处城市或农村等），经过统计分析算出。支出权重值确定后，根据疾病的平均住院天数，计算每天的支出权重值。 最初，针对同一疾病的基础付费标准存在差异，农村地区的小医院一般为2200欧元，而城市地区的大医院最高可以达到3200欧元，但由于德国DRG付费体系—同种疾病的基础付费标准应一致的原则要求，体系建立后，不同医院