低血容量性休克以监测及液体治疗.ppt

低血容量性休克的监测及液体治疗＊ 定义＊ 休克（Shock）——是多病因、多发病环节、有多种体液因子参与，以机体循环系统功能紊乱、尤其是微循环功能障碍为主要特征，并可能导致器官功能衰竭等严重后果的全身调节紊乱性病理过程。 定义 低血容量休克（Hypovolemic Shock）——由于血容量减少引起的休克。见于失血、失液、烧伤。大量体液的丧失使血容量急剧减少，静脉回流不足，心输出量减少和血压下降，压力感受器的负反馈调节冲动减低，引起交感神经兴奋，外周血管收缩，组织灌注流量下降， 定义 在临床表现出“三低一高”，即中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）、动脉血压（BP）的下降，总外周阻力（Total Peripheral Resistance TPR）升高。 二．病因 （一）．外科疾病：如创伤、烧伤、消化 道出血、腹腔内出血、肠梗阻、肠瘘 （二）．内科疾病：如上消化道出血 （三）．妇产科疾病：如异位妊娠、产后 出血 （四）.皮肤科疾病：如表皮松解皮疹 （五）.传染科疾病：如霍乱 三．低血容量休克的发病机制 （一）．休克1期（微循环缺血性缺氧期）：主要是小血管收缩或痉挛，使组织灌流量减少，出现少灌少流、灌少于流的情况，与交感－肾上腺髓质系统兴奋有关，此期为代偿期。 三．低血容量休克的发病机制 （二）．休克2期（微循环淤血性缺氧期）：特征是淤血，与酸中毒、局部舒血管代谢产物增多、血液流变学的改变、内毒素的作用等有关，此期为可逆性失代偿期。 三．低血容量休克的发病机制 （三）．休克3期（微循环衰竭期、又称DIC期）：主要是微循环淤滞更加严重，微血管反应性显著下降，多数伴随DIC的发生，此期为休克难治期。 四．临床表现 （一）．休克1期：患者表现为脸色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少，心功能正常，神志清楚，血压可骤降、略降或正常，但脉压差明显减少，更具早期诊断意义。 四．临床表现 （二）．休克2期：血压进行性下降，出现心脑功能障碍，少尿或无尿，皮肤发绀，可出现花斑。 四．临床表现 （三）．休克3期：出现循环衰竭（升压药的使用难以恢复血压），毛细血管无复流现象（no-reflow 即血压恢复仍不能恢复毛细血管的血流），重要器官功能障碍或衰竭。 五．监测指标＊ （一）．一般监测：皮肤、神志、无创血压、心率、尿量等。 五．监测指标 （二）．休克指数＊: SI=心率（次/分）/收缩压（mmhg），正常值为0.5－0.7 ，最大值为5（收缩压＝0时）。可用来估计失血量，SI＝1.0时失血量约占总血量的20－30％；SI＝1.5－2.0时失血量约占总血量的30－50％。 五．监测指标 （三）．有创的血流动力学监测 （三）．有创的血流动力学监测 1、有创外周动脉血压监测 ①方法：行桡动脉（或肱动脉、足背动脉、股动脉及腋动脉）置管，通过连接管，经过换能器、放大器处理后，可在监护仪显示数字及波形。 1、有创外周动脉血压监测 SBP：代表心肌收缩力和心排血量 DBP：与冠脉血流有关 MAP（平均动脉压）： MAP=DBP+K＊ (SBP-DBP)，与心排和全身血管阻力有关，与脑血流灌注有关， 有创外周动脉血压监测 注意：直接测压较无创高5～20 mmhg，股动脉较桡动脉收缩压高10～20 mmhg，舒张压低15～20 mmhg。 ②正常值：成人 SBP: 90~140mmhg DBP: 60~80mmhg。 1、有创外周动脉血压监测 ③临床意义：动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反映心脏后负荷、心肌耗氧和作功及外周组织和器官血流灌注，是判断循环功能的有用指标。 2、中心静脉压（CVP）测定 ①方法：经颈内静脉（或锁骨下静脉、股静脉＊）置管，通过连接管与输液器相连，根据标尺读数，也可通过换能器、放大器和显示器记录数据、波形。 2、中心静脉压（CVP）测定 ②正常值：5～12cmh2O ③临床意义：评价右心功能及循环血量。 3、肺小动脉楔压＊（PAWP）： 指导管插入肺动脉的小分支、导管顶端和肺微血管静脉腔之间形成自由通道时所测得的压力。 3、肺小动脉楔压（PAWP） ①方法：使用Swan-Ganz漂浮导管（四腔管,顶端开口测肺动脉压和取血;近端开口（距顶端30cm）测右房压或中心静脉压;第三腔开口位于靠近顶端的气囊内;金属导线终止于顶端近侧3.5－4.0cm处，与热电阻相连，另一端接上心排量计算机) 肺小动脉楔压（PAWP） 经深静脉置管置入S-G导管，根据不同压力波形判断导管远端到达的位置，当远端到达肺小动脉时，使气囊充气，便可测得PAWP。 3、肺小动脉楔压（PAWP） 先进肺动脉导管还可测CVP、RAP、RVP、PAP，CO、混合静脉血氧饱和度(SvO2)，行心内膜起搏等。 ②正常值：5－15mmhg， ③