尿崩症医学课件.pptVIP

尿崩症 主要内容 定义 ADH生理与调节 病因与发病机制 临床表现 实验室检查 鉴别诊断 治疗 尿崩症指精氨酸加压素(arginine vasopressin, AVP, 又称 antidiuretic hormone，ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对AVP不敏感，致肾小管吸收水障碍，引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗尿为特征的一组综合征 定 义 AVP的结构和合成 精氨酸血管加压素, 9肽, 分子量1084 前体（AVP-NPII）:信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列 前体 内质网 AVP原 去信号肽 高尔基体 裂解 AVP、NPII、糖肽 分泌颗粒 下丘脑-神经垂体束 渗透压感受器 口渴 视上核 室旁核 渗透压 ADH分泌示意图 下丘脑视上核,室旁核 ↓ AVP-NPII分泌颗粒 ↓ 纤维束通路 ↓ 垂体后叶贮存 ↓ 血浆容量,血渗透压感受器 ↓ 释放入血 ADH分泌示意图 AVP作用受体 G蛋白偶联受体 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管—调节体内水代谢 基因突变—致肾性尿崩症 AVP作用 调节体内水代谢,维持水平衡(V2R) 促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉(失血和失水时)（V1aR) 催产、排乳作用（微弱） 直接促进ACTH释放(V1bR) 其它：增加记忆功能、促进肝糖原分解 调节体内水代谢,维持水平衡 AVP→远曲小管和集合管→AVPR结合→激活腺苷酸环化酶→cAMP→激活蛋白激酶PKA，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2(AQP2)表达→AQP2形成的囊泡与关腔膜面细胞膜融合→集合管对水通透性增加 1.血浆渗透压感受器（主要） 血浆渗透压280mOsm,AVP停止分泌，304mOsm,AVP分泌达最大值 2.容量感受器血（血容量剧烈变化时） 3.妊娠：胎盘产生半光氨酸氨肽酶，降解AVP 4.神经内分泌调节：(+)：组胺、乙酰胆碱、激肽酶、AngII (-)：糖皮质激素、NA等 5.药物：(+)：麻醉剂、烟碱、长春新碱、环磷酰胺、氯磺丙脲 (-):苯妥英钠、氯丙嗪、乙醇 6.口渴 影响AVP分泌的因素 血浆渗透压 口渴 渗透压阈值 尿渗透压 病因与发病机制 原发性：占1/2～1/3：神经元数目减少，AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性：外伤(10%)、鞍区肿瘤、感染、浸润性疾病、自身免疫性疾病 遗传性：渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NPⅡ基因突变（Wolfram 综合征） 1.中枢性尿崩 2.肾性尿崩症 遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%) 常染色体隐性遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%) 继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质 紊乱 3.妊娠期尿崩症 临床表现 多尿：2.5～20L/24h 烦渴，多饮：饮水量5～20L/24h 部份病人失水征，高钠血 ，部份病人水中毒 原发病的临床表现 20y前发病多伴生长发育迟缓, 不同程度垂体前叶功能↓ 尿比重： 多1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低:300mOsm/kgH2O 辅助检查 辅助检查 禁水加压素试验 原理: 正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿 量减少,尿渗透压↑,血渗透压无改变。 中枢性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑，血渗透压可升高→对加压素有反应。 肾性尿崩症:禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少,尿渗透压不↑,血渗透压可升高→对加压素无反应 禁水加压素试验方法 禁水前:测体重、血压、尿比重、 血尿渗透压 试验期间禁止饮水，每1h测定尿渗透压、BP和测体重 连续2次尿渗透压差别30mmol/L或体重减轻3-5%或BP↓20mmHg，皮下注射水剂加压素5u，1h后测尿渗透压 禁水加压素试验 注意事项: 与病人充分沟通, 取得病人配合，至“平顶期”一般需10-12h或者更长。 试验过程密切观察病人 不禁食 明显高血压或有心脏病慎用加压素，怀孕或未排嗜铬瘤者禁用 尿崩症实验室特点(禁水后） 血渗压 尿渗压 尿渗/血渗 尿量 尿比重 正常 ― 800 （≥2.5倍） ≥2.5 ↓ ↑ 精神性烦渴 不超过正常 接近正常 接近2.5 ↓