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非计划性拔管事件上报表 一、事件发生时病人状态： 病人的意识： 口清醒 口嗜睡 口意识混乱 口昏迷 2．管路滑脱前是否曾使用镇静药物？ 口有 口无 3．拔管时病人的意识状态评分（请写出具体分值）： Ramsay评分： 或RASS评分： 4．管路滑脱前病人是否有约束： 口是 口否 5．最近一星期病人自拔管路次数（包含上述管道类型次数）： 口超过一次以上 口无 口不知道 6．平时有无陪伴者： 口有 口无 口不知道 7．事件发生时陪伴者是否在场： 口有（口家属 口看护 口护理人员 口其他，请说明： ） 口无 口不知道 8.事件发生于何项活动过程： 口上下床移位时 口进行检查时 口处置照护时 口洗澡时 口翻身时 口卧床休息时 口静坐时 口行进时（含走路或使用轮椅时） 口从事复健活动时 口不知道 口其它，请说明 事件发生内容 1．错误类型： 口管路滑脱→ 口自拔 口意外滑脱 口提前拔管（阻塞、感染、导管材质） 2.管路种类（可复选）： 口气管内套管 口气管内鼻管 口鼻胃管 口导尿管 口胸引管 口中心静脉导管 口动静脉插管 口T型引流管 口其他，请说明： 3.固定管路使用之材质： 口布料 口纸料 口绳结 口粘贴敷料 口其他，请说明： 4.是否重新插管：（拔出后24小时内） 口是 口否 口不需要 口不知道 三、管路固定方式作业标准流程： 口有→ 口制定书面史件 口实施相关教育训练 口建立监测机制 口执行监测及评值 口其他，请说明： 口无 口不知道 四、事件发生可能原因（可复选）： □与病人生理及行为因素相关→ 口病人约束中自拔 口病人松脱约束 口病人躁动 口其他，请说明： □与工作状态/流程设计因素相关→ 口未依照约束标准执行 口未进行双手保护约束 口事前缺乏对病人完整评估 口未使用呼吸器软管支托器材 口管路固定方式技术规范不完整 口当时护患比情况（护士数：患者数） 口未依照管路固定方式作业标准流程 口其他，请说明： □与人员个人因素相关→ 口约束技术不适当 口管路固定技术不当 口临床训练不足 口因注意力转移造成疏忽 口其他，请说明： □与沟通相关因素→ 口病人与家属缺乏沟通 口病人于医护人员沟通不良 口宣教提供不足或宣教方式不当 口医护团队间沟通不足 口其他，请说明： □不知道 □其他因素,请说明： 五、请叙述整起事件经过以及您认为发生本次事件的可能原因。例：护理人员听见病房有重物坠地声前往检视，发现一名男病人斜坐地面，主诉入厕后上床时，因病床过高且轮子滑动而站不稳跌倒。事件发生可能与过高的病床位置、床轮来固定有关。