严重精神障碍患者随访服务记录表精编版.docVIP

……………………………………………………………医药资料推荐………………………………………………… PAGE PAGE 1 表1-8 严重精神障碍患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 本次随访形式 1 门诊 2 家庭访视 3 电话 如失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续3次未访到 5 其他 如死亡，日期和原因 死亡日期 ? 年 月 日 死亡原因 1躯体疾病 ①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病 ⑧不详 2自杀 3他杀 4意外 5精神疾病相关并发症 6其也 □ 危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会 功能 情况 个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 危险行为 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4其他危害行为 次 5自伤 次 6自杀未遂 次 7无 随访期间 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 随访期间 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 □ 实验室检查 1无 2有 □ 服药依从性 1按医嘱规律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 是否转诊 1否 2是 转诊原因： 转诊至机构及科室： □ 用药情况 药物1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 □ 下次随访日期 年 ??月 日 随访医生签名 填表说明 1.表中相关信息均填写“上次随访到本次随访期间发生的情况”。 2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3.危险行为：若未发生过，填写“0” 4．实验室检查：包括在上级医院或其他医院的检查。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需服药”为医生认为不需要服药。 6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。 7．本次随访分类