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余杭区职工工伤保险费用支付申报表 单位名称（盖章）： 单位编号： 填报人： 联系电话： 职工基本情况 姓名 性别 出生 日期 身份证 号码 第一联 社险办业务 在职或 退休 手册或退 休编号 工伤 时间 工伤认定号码 工伤鉴定号码 工伤致残 等级 医疗起止时间 旧伤复发次数 护理 等级 费用支付情况 项目 申报费用 核定费用 原始发票张数 备注 医疗费 一次性伤残补助金 丧葬补助金 工亡补助金 供养亲属抚恤金 一次性医疗补助金 伙食费 交通费 护理费 定期伤残津贴 辅助器具费 剔除费用清单 社险办累计支付数 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 专管员： 审查人： 审批人： 填报日期： 年 月 日 说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。 余杭区职工工伤保险费用支付申报表 单位名称（盖章）： 单位编号： 填报人： 联系电话： 职工基本情况 姓名 性别 出生 日期 身份证 号码 第二联 社险办财务支付凭证 在职或 退休 手册或退 休编号 工伤 时间 工伤认定号码 工伤鉴定号码 工伤致残 等级 医疗起止时间 旧伤复发次数 护理 等级 费用支付情况 项目 申报费用 核定费用 原始发票张数 医疗费 一次性伤残补助金 丧葬补助金 工亡补助金 供养亲属抚恤金 一次性医疗补助金 伙食费 交通费 护理费 定期伤残津贴 辅助器具费 剔除费用清单 社险办累计支付数 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 专管员： 审查人： 审批人： 填报日期： 年 月 日 说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。 余杭区职工工伤保险费用支付申报表 单位名称（盖章）： 单位编号： 填报人： 联系电话： 职工基本情况 姓名 性别 出生 日期 身份证 号码 第三联 企业财务支付凭证 在职或 退休 手册或退 休编号 工伤 时间 工伤认定号码 工伤鉴定号码 工伤致残 等级 医疗起止时间 旧伤复发次数 护理 等级 费用支付情况 项目 申报费用 核定费用 原始发票张数 医疗费 一次性伤残补助金 丧葬补助金 工亡补助金 供养亲属抚恤金 一次性医疗补助金 伙食费 交通费 护理费 定期伤残津贴 辅助器具费 剔除费用清单 社险办累计支付数 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 专管员： 审查人： 审批人： 填报日期： 年 月 日 说明：（1）单位在工伤职工医疗终结及做出伤残鉴定后提供职工工伤医疗终结申请并填报此表。（2）此表一式三联，报区社险办审核，第一联社险办业务，第二联社险办财务支付凭证，第三联企业财务支付凭证。（3）办理结算时，需提供工伤认定书，伤残鉴定表，医疗终结书，并应附工伤保险基金支付的医疗费用发票、费用清单、病历、出院小结等原始资料。