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意願書 填表日期: 年 月 日
基本資料
姓名/機構名稱
聯絡方式
電話:( ) 傳真:( )
行動電話:
通訊地址
□□□-□□
電子信箱
身 分
政大校友,民國 年 系/所/班 畢(結)業
政大教職員 □ 家長 □ 企業機構 □ 社會人士
服務單位
職稱
捐款內容
捐款金額
新台幣 元整
捐款用途
□ 指定捐贈「校務發展基金」
□ 指定捐贈 ________________ 院/系/所
□ 其他指定用途: (專案或活動名稱)□ 不指定用途
收據
不寄收據
□ 立即開立
□ 收據保管,年底寄送
抬頭名稱:□ 同捐款人 指定______________________________
寄送地址:□ 同通訊地址 其他______________________________
*捐款可100%自個人當年度綜合所得/企業營利所得總額中扣除。
捐款方式
□ 現金
填妥本單後,請至行政大樓6樓秘書處三組捐款。
□ 支票
抬頭請寫「國立政治大學402專戶」;填妥本單連同支票,以掛號郵寄至台北市文山區116指南路二段64號 政大秘書處收。
□ 郵政劃撥
直接填寫本校製妥之郵政劃撥單;戶名「國立政治大學」;帳號。
□ 銀行匯款
請至銀行匯款後,填妥本單傳真或郵寄至秘書處。匯入銀行「第一銀行木柵分行」;戶名「國立政治大學402專戶」;帳號「16730107889」。
□ 信用卡捐款
填妥本單,傳真或郵寄至秘書處即完成捐款手續。
持卡人姓名
卡別
VISA □MasterCard
JCB
卡號
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□
發卡銀行
持卡人簽名
(須與信用卡簽名一致)
有效期限
西元20____年____月
卡片背面末三碼
本人同意以本信用卡捐助國立政治大學,方式如下:
於民國____年____月,單筆捐款新台幣________元
自民國____年____月,至民國____年____月,固定□每月□每年捐款新台幣________元
請問是否同意將姓名、身分、捐款金額刊登於本校網站或刊物,以為公開徵信之用? □ 同意 □ 不同意
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政治大學秘書處 捐款專線:02傳真:02地址: 台北市文山區116指南路二段64號 網址:.tw 電子信箱: fund@.tw
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