肝硬化腹水的治疗指南讲义.ppt

SBP诊断 所有住院的肝硬化患者必须进行诊断性腹腔穿刺。 所有肝硬化腹水患者有腹膜感染的症状和体征，包括肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少，必须进行诊断性腹腔穿刺。 腹水应当床旁接种血培养瓶。 SBP治疗 腹水中性粒细胞计数＞250/mm3 ，应当开始经验性抗感染治疗。 三代头孢如头孢他定在SBP治疗中应用最广，并且有效。 SBP患者发生肾功能损害应在6h内输白蛋白1.5g/kg，第3天输1g/kg。 SBP预防 发生过1次SBP的患者应口服诺氟沙星（400mg/d）或环丙沙星（500mg qd）预防SBP。 所有SBP患者应考虑进行肝移植。 * Thank you! * 早期复发：初次治疗后4周内出现2-3级腹水。 无反应：4天内平均每天体重减轻＜0.8kg，尿钠排泄＜钠的摄入。 * 1mg/dl=88.4umol/L * 但窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。 因此，单纯慢性肝外门静脉闭塞或非肝硬化所致的门脉高压如先天性肝纤维化不会发生腹水，除非发生肝功能损害，如胃肠出血。 窦前性门脉高压无肝硬化者很少发生腹水。 急性肝静脉血栓引起窦后性的门脉高压，通常伴有腹水。 * * 脾肿大－门脉高压 * 临床常用：常规、生化、ADA、LDH、培养、找抗酸杆菌、找肿瘤细胞 诊断性腹腔穿刺：腹水蛋白含量、中性粒细胞计数和培养、淀粉酶、细胞学检查 * 然而许多临床中心，腹水伴低钠血症的患者限制水的摄入已成为标准疗法。尽管如此，对这些病人的最佳处理仍有争议，目前尚不知道最有效的方法。大部分肝病学家对这些患者进行严格的限水。 * 正常血钠水平：135-145mmol/l * 在一国际专家论坛上报道的国际意见是，可以继续应用利尿剂。 * PCWP是反应左心功能及其前负荷的可靠指标。 降低说明血容量不足。 有报道一些终末期肝病的患者腹穿后发生严重的低血压。 * 国际腹水协会推荐＜5L使用代血浆，更多基于共识而不是证据。 * 鉴别：其他腹水蛋白、糖含量、LDH、CEA和ALP等。 * 对照组没有输注等量的胶体 2. 没有比较临床结果如肾功能不全和死亡的发生率。 需要进一步研究 * 聚明胶肽－海脉素 琥珀明胶－佳乐施 羟乙基淀粉－万汶 螺内酯（安体舒通） 醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。 副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮结抗剂）钾衍生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中的应用。 呋塞米（速尿） 袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加利钠效果。 初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大剂量不超过160mg/d。 大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，要谨慎。 其他利尿剂 阿米洛利（武都力）作用于远端小管，15－30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺内酯和坎利酮效果较弱。 布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗效相似。 利尿注意事项 阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。 体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。 过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％）导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠血症（28％）。 利尿治疗无反应 约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮食。 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的药物(如NSAIDs)非常重要。 饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者对治疗无反应，考虑患者依从性不良。 利尿治疗中低钠血症的处理 低钠血症：＜135mmol/l 血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l 血钠＞125mmol/l 腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水，可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显恶化。 血钠≤125mmol/l 中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。 英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。 琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％的白蛋白