围手术期抗凝及抗血小板.PPT

* * 你们好 围手术期抗凝及抗血小板治疗的管理 抗栓--出血 停药--血栓 Management 目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。 围手术期抗栓治疗的管理目标 手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究表明，不进行任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。 骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术 期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须达到一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。 术前是否有必要停用抗栓治疗？ 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防血栓的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。 如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？ 血栓栓塞危险度分层：VTE患者 高危 3个月内发生的VTE（静脉血栓栓塞） 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征） 中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症（如V因子变异杂合子） 复发性VTE 活动性肿瘤（6个月内治疗过或姑息性治疗） 低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素 高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史 血栓栓塞危险度分层：房颤患者 * CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分) 表1.?CHA2DS2-VASc评分方法 危险因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病? 1 中风/TIA/血栓史 2 血管病变 1 年龄65～74岁 1 性别（女性） 1 总分值 9 血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者 高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball 或 tilting disc ） 6个月内中风或TIA发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁 低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 桥接（过渡抗凝）治疗 （bridging anticoagulant therapy） 手术（针对发生TE高危患者） 术前5天停用华法林，将INR调至正常，若术前1-2天INR＞1.5，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。 对于止凝血功能基本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。如果是高出血风险手术，术后48-72h开始LMWH治疗，INR达标后停用。 对于进行的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗（也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整INR1.3-1.5）。 * 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才基本清除，INR（国际标准化比值）＜1.5出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH（低分子肝素）半衰期为4h。 围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原则 1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。 2.对于术前患静脉血栓病史（VTE）3 月以上的患者而言，术后应常规应用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。 3.对于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发风险的患者而言，比如：既往 VTE 病史并处于抗凝治疗，INR 目标值 3.5 或者 VTE 病史不足 3 月的患者，此时应当考虑应用桥接抗凝（2D）。 4.?既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不推荐应用桥接抗凝（1A）。 5.若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它风险因素，此时推荐应用桥接抗凝（2C）。 6.对于具有高出血风险的手术而