医疗机构依法执业监督检查表.docxVIP

附件 1 医疗机构依法执业监督检查表 医疗机构名称： 医疗机构类别：一级医院 □ 二级医院□他□ 项目 检查内容 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 《医疗机构执业许可证》是否按期校 验 机构 3. 实际执业地点与登记地址是否一致 资质 4. 实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致 是否在登记的范围内开展诊疗活动 是否出租承包科室 医务 医务人员是否取得相应的资质开展诊疗 人员活动 是否开展禁止临床应用的医疗技术 是否开展限制临床应用的医疗技术 医疗 技术 是否开展医疗技术临床研究 4. 医学 是否发现虚假检验、检查报告等 文书  三级医院□ 门诊部□ 诊所□ 其 检查结果 备注 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 抽查医师人， 每家抽查 20 人。不 资质合格人 足者，全部检查。 抽查其他卫生技 术人员人， 资质合格人 是□ 否□ 如开展，请列清单 是□ 否□ 如开展，请列清单并 逐项填写是否经登 登记或备案 是 记或备案 □ 否□ 是否开展 是 如开展，请列清单并 □ 否□ 逐项填写是否备案、 是否备案 是 是否告知患者、是否 □ 否□ 收取费用、是否广告 是 否 告 知 患 者 是 推广 □ 否□ 是 否 收 取 费 用 是 □ 否□ 是 否 广 告 推 广 是 □ 否□ 是□ 否□ 1 名称 使用及 医疗服 务收费 公示 医疗 美容 妇科 及母婴 保健技 术 泌尿 外科及 性病诊 疗 抗菌 药物临 床应用 干细 胞 临 床 研 究 或 临 床 应 用  1. 医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与 是□ 否□ 登记名称是否一致 2. 是否公示收费项目及收费标准 是□ 否□ 3. 是否按公示收费项目及收费标准收费 抽查收费凭据 份，符合份 1. 是否开展医疗美容活动 是□ 否□ 2. 使用的药械是否符合国家相关规定 是□ 否□ 3. 诊疗记录是否完整 是□ 否□ 4. 开展医疗美容项目的医师是否符合 是□ 否□ 《医疗美容服务管理办法》规定的条件 5. 是否超范围开展医疗美容技术 是□ 否□ 1. 是否开展妇科及母婴保健技术 是□ 否□ 2. 是否取得《母婴保健技术服务执业许 是□ 否□ 可证》从事相应的母婴保健技术 3. 从事母婴保健技术服务的人员是否取 是□ 否□ 得《母婴保健技术考核合格证书》 4. 是否按照登记的母婴保健技术服务项 是□ 否□ 目开展诊疗活动 5. 是否超范围开展不孕症诊疗 是□ 否□ 6. 是否违规开展无痛人流等母婴保健技 是□ 否□ 术 1. 是否违规开展泌尿外科手术 是□ 否□ 2. 是否超范围开展性病诊疗 是□ 否□ 1. 是否存在违规使用抗菌药物的情况 是□ 否□ 2. 诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动 是□ 否□ 的，是否经过卫生行政部门核准 是否开展 是□ 否□ 是否备案 是□ 否□ 1. 是否开展干细胞临床研究 是否告知患者 是□ 否□ 是否收取费用 是□ 否□ 是否广告推广 是□ 否□  如有，请列明具体行为 如开展，请列清单并逐项填写是否备案、是否告知患者、是否收取费用、是否广告推广 2 麻醉 管理 其他  如开展，请列清单并 逐项填写是否备案、 2. 是否开展干细胞临床应用 是□ 否□ 是否告知患者、是否 收取费用、是否广告 推广 1. 是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身 是□ 否□ 麻醉 2. 开具麻醉药品处方的医师是否经过考 是□ 否□ 核合格取得麻醉药品处方权 1. 本次检查中发现涉嫌违法发布医疗广 是□ 否□ 告的是否通报或移送工商部门 未发现□ 2. 本次检查中发现涉嫌违规收费的是否 是□ 否□ 通报或移送物价部门 未发现□ 3. 本次检查中发现医疗机构涉嫌违法生 是□ 否□ 产、使用假冒伪劣药品的是否通报或移 未发现□ 送药监部门 4. 本次检查中发现涉嫌欺诈等违法犯罪 是□ 否□ 行为的是否通报或移送司法机关 未发现□ 5. 本次检查中发现医疗机构内宣传的医 是□ 否□ 师、诊疗科目、诊疗技术等与实际情况 未发现□ 不符的，是否下达监督意见书要求整改 6. 本次检查中发现医疗机构有雇佣医托 是□ 否□ 行为的，是否纳入本辖区内校验管理和 不良记分管理 未发现□ 注： 1.此表供监督检查时使用。 2.被检查医疗机构不从事相关诊疗活动的，相应内容可不填写。 3.被检查医疗机构超范围开展项目的纳入打击“有证非法行医”内容。 陪同检查人： 检查人： 检查时间：年 月 日 3