感染性休克护理查房 .PPT

CRP 4、病情演变——肝脏凝血系统 入科时因血压低灌注不足，肝酶及胆红素稍高。随着休克改善恢复正常。 入科时凝血指标：PT 23.1s ， APTT 108.9s,PTA 28%，INR 1.94 ，FIB 4.2 ，FDP 39.6 D-D二聚体 11.72。 经过抗休克及补充血浆、冷沉淀等治疗后，PT及APTT恢复正常。INR 1.81 ,PTA58%，FIB 3.8 ，FDP 33 ,D-D二聚体 12.84。 4、病情演变——肾脏系统 入科时肌酐尿素氮升高，考虑休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮进行性升高，12日行CRRT治疗。 目前尿量约80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。 4、病情演变——内分泌系统 既往20多年前第二胎后患者闭经。未明确提供产后大出血病史。家属述在家中常有精神萎靡，喜卧床，发病前1月因“感冒”卧床休息月余。 查体：会阴及腋下无毛发分布。下肢皮肤角质化。 实验室检查：T3-T4为O， FT3-FT4，TSH均降低。 性激素：促卵泡素、促黄体素降低。 4、病情演变——消化系统 9.8腹部隐痛，9.10休克，术后腹胀。持续胃肠减压，腹胀改善，右下腹明显压痛。腹腔引流管持续引出淡黄色澄清液体约500ml/d。 9.15解出水样略带粪渣样大便1400ml。 9.16查大便常规白细胞++，隐血+多次复查大便常规提示白细胞减少，但红细胞增多。 9.18解出淡红色洗肉水样大便1000ml。 9.20解出黄色糊状便。 9.21开始大便颜色逐渐变深，22日至今解出暗红色血便。 2次大便培养均见白色念珠菌。 疾病相关知识 病史汇报 护理体检 护理诊断 拓展学习 一般状态体检 颈部体检 胸部腹部听诊 一般状态体检 四肢体检及评分 一般状态体检： 患者鲍永凤 ，女，53岁，住院号1522103，感染性休克，生命体征（T36.5℃，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接间接对光反射灵敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃肠减压。口腔黏膜破损，口角处破溃，舌苔较厚。患者烦躁不安，面容贫血状。 颈部体检： 目前气管切开接呼吸机辅助呼吸（压力支持/CPAP，氧浓度40%，peep5）置有左颈内深静脉，现特殊用药有去甲肾上腺素升血压，右美托咪啶镇静，rass评分-1—+2。颈部淋巴结未触及明显肿大。 胸部 腹腔引流管黄色液体 腹膨隆，鼓音 腹部明显压痛、反跳痛 腹部 四肢体检及评分： 患者肌力正常 四肢触诊轻微水肿，皮温正常，末梢循环良好，足动脉搏动良好 骶尾部压疮贴保护中，肛周皮肤发红 导管评分17分，跌倒坠床评分70分，压疮评分13。 疾病相关知识 病史汇报 护理体检 护理诊断 拓展学习 首优问题 水电解质紊乱 有出血的危险 体温过高 清理呼吸道低效 组织灌注不足 气体交换受损 护理诊断 中优问题 有尿管相关性泌尿道感染的危险 有意外拔管的危险 焦虑、恐惧 有导管相关性血流感染的危险 有VAP的危险 有肢体废用综合症的危险 护理诊断 护理诊断 其他诊断 睡眠形态改变 知识缺乏 语言沟通障碍 有皮肤受损的危险 营养失调 舒适的改变 有出血的危险 与血小板计数进行性下降有关 水电解质酸碱平衡紊乱 与感染、休克有关 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧有关 组织灌注不足 与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关 针对此患者护理诊断排序 体温过高 与疾病本身及感染有关 清理呼吸道低效 与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关 P1:组织灌注不足----?与腹腔内大量渗出、体液丢失过多致有效循环血量减少有关 目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常 措施： I1、迅速补液 I2、病情观察 I3、每小时尿量 I4、注意保暖 I5、血管活性药 O:患者血流动力学稳定，有创动脉血压110/60mmHg左右，尿量100ml/小时左右 使用血管活性药物注意事项？ P2：气体交换受损?——与微循环障碍、感染性休 克所致肺损伤有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围 措施： I1、保持呼吸道通畅 I2、机械通气的护理 I3、床旁备抢救物品、药品 I4、定时