慢性肾衰竭教学查房.PPTVIP

* * 一、CRF进展的发生机制新认识 1、肾单位高滤过 2、肾单位高代谢 3、肾组织上皮细胞表型转化的作用 4、某些细胞-生长因子的作用 5、其他：细胞凋亡、醛国酮过多 二、尿毒症症状的发生机制 1、尿毒症毒素的作用：残余肾功能不能充分排泄代谢废物和不能降解某些内分泌激素，体内积蓄中毒。 2、体液因子的缺乏：肾脏是一个内分泌器官， EPO，骨化三醇等减少。 3、营养素的缺乏或不能有效利用 住院医师规范化培训 临床特征 肾衰的早期，除Scr升高外，无临床症状，仅表现为基础疾病的症状； 当残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，肾衰症状才逐渐表现出来； 尿毒症时每个器官系统的功能均失调而出现尿毒症的各种症状。 住院医师规范化培训 消化系统 心血管系统 血液系统 神经精神系统 系统免疫 骨骼系统 呼吸系统 皮肤系统 内分泌系统 水电解质酸碱 尿毒症脑病 外周神经病 体液、细胞免疫 继发感染 深大呼吸 肺水肿 胸腔积液 皮肤搔痒 面色萎黄 尿素霜 甲状旁腺 甲状腺 性腺 * 1.胃肠道症状-最早、最常见的症状。 2.心血管系统-最严重（心力衰竭常见的死亡原因：容量负荷、高血压、尿毒症心肌病） 3.血液系统-贫血、出血、白细胞异常 4.水、电解质和酸碱平衡失调。 5.肾性骨病（是尿毒症时的骨骼改变；原因：1】钙磷代谢异常2】继发性甲旁亢3】1, 25（OH）2D3缺乏；表现：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等）。  住院医师规范化培训 住院医师规范化培训 6.神经、肌肉系统症状 7.皮肤症状 8.内分泌失调 9.代谢失调及其他 10.易于并发感染 诊断 明确肾衰竭的存在 鉴别是急性还是慢性肾衰 寻找可逆因素 分析慢性肾衰竭的程度 诊断慢性肾衰竭的原发病因 住院医师规范化培训 诊断要点 （一）诊断思路 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2、确定CRF病因 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素 （二）支持慢性肾衰的诊断依据： 1.老年男性患者，因“恶心、呕吐、乏力、水肿半年。”入院。 2.肾功能：尿素 45.99 mmol/L , 肌酐 971 umol/L , 尿酸 42 umol/L 。 3.电解质紊乱：高磷、高钾、代谢性酸中毒。 4.无失血情况下的严重贫血。 5.泌尿系彩超提示：双肾符合慢性肾病改变，双肾囊肿。 6.尿毒症面容。 住院医师规范化培训 诊断要点 （三）寻找促使肾功能恶化的危险因素 原发病 IgA肾病、急进性肾炎、狼疮性肾炎、系统性血管炎、骨髓瘤肾病等疾病的快速进展可通过积极治疗而部分逆转 加重慢性肾衰病情的可逆因素 ①血容量不足②严重感染③尿路梗阻④严重心衰、心律失常⑤肾毒性药物⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态（严重创伤、大手术）⑧血压波动⑨转移性钙化 住院医师规范化培训 诊断要点-病因诊断 肾活检对明确病因及鉴别急慢性具有诊断意义 住院医师规范化培训 诊断要点-慢性肾脏病分期 分期 疾病状态 GFR (ml/min) 1期 肾损害 GFR正常/增加 ≥90 2期 肾损害 GFR轻度下降 60?89 3期 GFR中度下降 30?59 4期 GFR重度下降 15?29 5期 肾衰竭 ＜15 * 住院医师规范化培训 预防与治疗 （一）早中期CRF的防治对策及措施 1、加强早中期CRF的防治（初级预防）： 早期诊断；及时有效的治疗、去除原发病因。 2、延缓、停止或逆转CRF进展的基本对策 坚持病因治疗：有些引起肾衰的基础疾病在治疗后肾功能有不同程度的改善，如狼疮等； 避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，如纠正水钠缺失、及时控制感染、解除尿路梗阻、治疗心力衰竭等； 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位。 住院医师规范化培训 * （1）及时、有效地控制高血压 高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素。 力争把血压控制在理想水平： 蛋白尿≥1g/d，血压﹤125/75mmHg； 蛋白尿≤1g/d，血压﹤130/80mmHg； 选择能延缓肾功能恶化，具有肾保护作用的降压药。 (2)ACEI及ARB的使用 扩张出球小动脉作用强于入球小动脉，能直接降低肾小球内高压力； 能减少蛋白尿和抑制肾组织细胞炎症反应硬化的过程，从而延缓肾功能减退； 在血肌酐＞265umol/L时应慎用 （3）严格控制血糖 （4）控制蛋白尿 （5）饮食治疗 （6) 其他 住院医师规范化培训 * * * （二）CRF的营养治疗 ①优质低蛋白饮食 ②高热量摄入 ③其它 低磷 每日≤600mg-800mg/d 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰） 限钾（高钾倾向