输血病历检查要求.docVIP

输血病历要求 = 1 \* GB3 ①输血前检查：应包括血常规、传染病及肝功能检查 ②输血医嘱：应包括时间、血型、剂量、种类 ③输血病程记录：应包括输血目的、原因、时间、血型、剂量、种类输血过程描述及有无不良反应 ④输血知情同意书：项目必须填写齐全，对医生、患者及家属未签字，家属与患者关系未填写清楚，时间未填写，输血前检查结果未填写等均视为不完整 ⑤输血过程记录：每输一次血，应填写一次输血过程记录单。若输血次数与输血过程记录单不相符、记录单中应填写的项目未填写均视为不完整 ⑥输血评估评价：准备输血前应填写输血评估输完血后48 h内应进行疗效评价，内容应按表格要求填写完整 庆阳市中医医院病历输血质量质控表 患者姓名： 住院号： 主管医师： 检查项目 评审标准 评审结果 备注 输血前检测 输血前检测9项（包括血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、谷丙转氨酶、丙型肝炎病毒抗体、乙肝病毒表面抗原、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体）是否齐全 是 否 检测9项医嘱是否在输血前开出 是 否 病历中是否有检验9项报告单 是 否 最末一次输血后有无输血后检查 是 否 紧急输血，检测结果未回是否注明 有 否 输血知情同意书 有无输血治疗知情同意书 有 否 有无患者（患者家属）签字 有 否 有无医师签字及填写日期 是 否 患者姓名、性别、年龄、科别、病案号是否填全 是 否 诊断是否有 有 否 拟输血成份是否有 有 否 输血风险及可能产生的不良后果 有 否 配血记录单是否填写完全 是 否 输血指征 原则上；内科指征；1、血红蛋白60g/L。2、红细胞压积22%。3、或出现失血性休克时考虑输血。4、失血量占总量10-20%，（500-1000ml）HCT无变化，输晶体、胶体、代血浆。5、失血量占总量20-30%，（1000-1500ml），血压波动，HCT下降，输红悬。 6、失血量占总量30%，可输全血、红悬。 外科指征；1、血红蛋白70g/L，出血量大于人体总血量的30%。 2、血红蛋白70-100之间，根据患者的贫血程度，心肺的代偿功能，有无代谢率增高及年龄等因素决定。3、血小板＜50×109/L。4、血小板50-100×109/L，应根据是否有自发性出血或伤口决定。5、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。 如有其他理由请列出； 输血指征 合理 欠合理 不合理 输血病程记录 检查输血记录以此格式为标准： 患者因“黑便3小时”入院，急查血常规示：HGB46g/L，具备输血指征（1、输血指征），为纠正贫血（2、输血目的），与家属及患者充分沟通，告知输血风险，患者同意签字输血（3、输血知情沟通情况）以后经交叉合血、输血前检测（4、交叉合血、输血前检测情况），并双人核对无误后，于2018.11.13.14:29（5、输血开始时间记录到时分）予以O型红细胞悬液1.5U（血袋号****）先慢后快输注，至2018.11.13.15：35 （6、输毕结束时间记录到时分），输血过程中无输血反应（7、输血反应）,输毕后复查血常规、输血后检测（8、输血后需检测），继续观察患者病情变化。是否按上述格式书写，列出不合理的。 输血病程记录 1、输血指征有无记录 有 否 2、输血目的有无记录 有 否 3、输血知情沟通情况有无记录 有 否 4、交叉配血、输血前检测情况有无记录 有 否 5、输血开始时间记录到时分有无记录 有 否 6、输毕结束时间记录到时分有无记录 有 否 7、输血反应有无记录 有 否 对输血效果进行评价记录 输血后48小时内有无对输血效果进行评价的病程记录，内容包括： 1、输血后有无效果，评估主要靠血红蛋白值有无提升。 有 否 2、有无输血后复查常规结果 有 否 输血后检查记录 3、输血后，病程记录中要有无输血后检测结果描述。 有 否 输血相关记录 术中输血，输注成分、数量，在手术记录、麻醉记录、是否符合，如不符合请列出。 是 否 关于输血时间、输血量、输注成分的病程记录是否与医嘱相符合 是 否 病历其他缺陷 病历等级 □甲 □乙 □丙 评审人签名：