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脓毒症之前世今生 南通市第三人民医院 重症医学科 田李均 ——危重症专科护士理论培训 2018-07-06 1 脓毒症辞源及演变 2 脓毒症 3.0 3 脓毒症治疗进展 4 脓毒症未来展望 目录 CONTENTS 脓毒症辞源 Sepsis 腐烂，和疾病、死亡有关。 希波克拉底 前460年-前370年 脓毒症辞源 Sepsis 1.0 = infection + SIRS Chest 1992 Jun; 101(6):1644-55 Sepsis 1.0 Sepsis 1.0 Septic Shock Severe Sepsis Sepsis SIRS 非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T 38C or 36C 心率： 90 bpm 呼吸： 20 bpm 白细胞计数： 12,000/mm3 或 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细胞 10% 重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障碍 脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染 脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。 Sepsis 2.0 Intensive Care Med. 2003 Apr;29(4):530-8. Epub 2003 Mar 28. Sepsis 2.0=感染＋SIRS 会议提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis 2.0。 Sepsis 2.0 明确或怀疑的感染，加上以下部分指标 一般指标 发热(38.3℃) 低体温(体内核心温度36℃) 心率90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内20 ml/kg) 高血糖[血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)12×109/L] 白细胞减少(WBC4×109/L) WBC正常但未成熟细胞10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或SBP下降超过年龄校正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝血功能异常[国际标准化比值(INR)1.5或活化部分凝血活酶时间(APTT)60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素70 μmol/L(4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑 该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！ 方法：通过对2000 年至2013 年澳大利亚和新西兰172 个重症加强治疗病房(ICU)近120 万例患者的数据分析，根据是否满足≥2条全身炎症反应综合征(SIRS)的诊断标准将感染伴器官功能障碍的患者分为SIRS 阳性和SIRS 阴性两组。 结果：在近11万例感染伴器官功能障碍的患者中，87.9%为SIRS阳性，12.1%为SIRS 阴性，在14年内两组患者的临床特征和病死率变化相似。校正分析显示，患者病死率随着满足SIRS标准项目的增加呈线性增高。 结论：该研究说明现有脓毒症标准有可能遗漏约 1/8 的感染伴器官功能障碍患者，且该标准不能确定病死率增加的临界点，这提示当前脓毒症的筛查标准的特异性不佳。 N Engl J Med, 2015, 372 (17): 1629-1638. 脓毒症诊断标准的“争议” Do we need a new definition of sepsis?  ……the definition of septic shock currently revolves around variable blood pressure and/or lactate levels, with loosely termed or undefined ‘adequacy of fluid resuscitation’ and ‘persistent’ hypotension. Defining sepsis must, however, be an ongoing iterative process requiring minor or major revisions as new findings come to light. In much the same way