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失眠的定义 失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。 (1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min; (2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒; (3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦; (4)总睡眠时间缩短:通常少于6h; (5)日间残留效应(diurnal residual effects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。 失眠的分类 根据病程分为: (1)急性失眠:病程小于4周; (2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月; (3)慢性失眠:病程大于6个月。 失眠的原因-5P Physical causes(躯体性原因) Physiological causes(生理性原因) Psychological causes(心理性原因) Pharmacological causes(药物性原因) Psychiatric causes(精神性原因) 伴随失眠的常见疾病 巴金森氏症　　　　　 心肺功能不全　　　　 前列腺增生或尿道括约肌松弛致夜尿增多　　　 抑郁或焦虑状态　 慢性疼痛或不适 其他睡眠障碍　　　　　　　　　　 痴呆　 药物：酒精、咖啡因、抗帕金森药物、p受体阻滞剂、组胺受体阻滞剂、皮质激素、干扰素、利尿剂、尼古丁、苯妥英钠、选择性5一HT再摄取抑制剂、茶碱和甲状腺素等 原发性失眠的治疗原则 “按需治疗”和“小剂量间断用药” 应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物 首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要时采取药物治疗。 老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。 “按需使用”镇静催眠药物的具体策略 预期入睡困难时,于上床前15min服用; 根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用; 根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。 应从小剂量开始，逐渐增加剂量。建议短期用药，每周2或3天晚上使用。 临床治疗失眠的目标为: (1)缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间; (2)保持正常睡眠结构; (3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。 （一）苯二氮卓类 在20世纪60年代开始使用。主要特征有: (1)非选择性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)复合受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用; (2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期; (3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征; (4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。 （二）非苯二氮卓类催眠药物 出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有: (1)由于选择性拮抗GABA BZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用; (2)不影响健康者的正常睡眠结构,可改善患者的睡眠结构; (3)治疗剂量内唑吡坦和佐匹克隆一般不产生失眠反弹和戒断综合征。 （三）褪黑素 褪黑素参与调节睡眠 觉醒周期,可以改善时差症状和睡眠时相延迟综合征(DSPS),不推荐作为催眠药物来使用。 Ramelteon作为一种褪黑素受体选择性激动剂，已在美国被批准用于失眠的治疗。结果显示，该药物能缩短入睡时间和增加总的睡眠时间且没有明显的副作用。 失眠的治疗 入睡困难 ---选择短半衰期的唑吡坦、佐匹克隆、咪达唑仑、扎来普隆 早醒 ---抑郁症多见，治疗原发病，选择中-长半衰期地西泮、艾司唑仑 易醒 ---上半夜选择短半衰期，后半夜选择中-长半衰期药物 失眠药物治疗的换药指征 (1)推荐的治疗剂量内无效; (2)产生耐受性; (3)不良反应严重; (4)与治疗其他疾病的药物有相互作用; (5)长期大量使用(6个月); (6)老年患者; (7)高危人群(有成瘾史的患者)。 将苯二氮卓类换为其他催眠药物 目前,很多研究针对长期接受苯二氮卓类药物治疗的慢性失眠患者,用非苯二氮卓类药物(唑吡坦和佐匹克隆等)替代治疗。 换药时,苯二氮卓类药物应逐渐减量,同时非苯二氮卓类药物开始使用并逐渐加量至治疗剂量,在2周左右完成换药过程。 终止药物治疗的指征 当患者感觉能够自我控制睡眠时,可考虑逐渐停药。 如失眠与其他疾病(抑郁障碍)或生活事件相关,病因去除后,也应考虑停药。 停药应有步骤,需要数周至数月时间。如在停药过程中出现严重或持续的精神症状,应对患者重新评估。 常用的减量方法为逐步减少夜间用药,在持续治疗停止后可间歇用药一段时间。 禁止突然终止药物治疗,因为一旦突然停药,将发生失眠反弹。 总结 重视老年人睡眠障碍疾病 鉴别病因 合适治疗措施 随