许建斌老年人慢病服务规范第三版.pptxVIP

;数量 基础中的基础 质量 档案内容的填写 与服务对象的访谈内容 真实性 否认有高血压或糖尿病 未体检，有体检表 未随访，有随访表 未测血压（血糖），表中有数值 未进行心肺听诊，吸烟、饮酒等 ;居民健康档案管理服务规范;规范（第三版）主要的变化;一、服务对象;二、服务内容;;（二）居民健康档案建立;（二）居民健康档案的建立;（三）居民健康档案使用;（四）居民健康档案的终止和保存;三、服务流程;三、服务流程;四、服务要求;四、服务要求;四、服务要求;四、服务要求;五、工作指标;六、附件;六、附件-健康档案表单目录;六、附件-健康档案封面;六、附件-个人基本信息表;六、附件-个人基本信息表;既往史： ①疾病 ?填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间 如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称 如有职业病，请填写具体名称。 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的，可以多选。 ;六、附件-个人基本信息表;六、附件-健康体检表;六、附件-健康体检表;六、附件-健康体检表;六、附件-健康体检表;六、附件-健康体检表;现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏，两表内容统一。;●住院治疗情况：指最近 1 年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写 4 位。医疗机构名称应写全称。 ●主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况，西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。 用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。 用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg 等。 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。; 健康评价。包括对疾病评价和检查发现的异常结果 新发疾病。从上次建档或体检时到本次体检中发现明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，都应在健康评价中体现，并与个人基本信息表中的既往史描述一致。 原有疾病加重。如血压/血糖控制不满意，出现新的并发症或原有并发症加重等，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致。; 健康评价。 ●生活自理能力评估为“轻度、中度依赖或不能自理” ●情感筛查有异常结果 ●体格检查异常结果。如血压高、超重/肥胖，中心型肥胖以及查体异常等 ●辅助检查发现有临床意义的结果 ●填写异常情况，如辅助检查可填写具体检查项目“偏高、偏低或异常”等 ●异常结果必须告知本人，必要时，与临床医生沟通确定。 ; 健康指导。包括纳入慢性病患者健康管理、建议复查和建议转诊 既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理 新发现的高血压、糖尿病患者需纳入慢病管理 体检首次发现血压高、血糖高，应建议复查，因未确诊，不应纳入管理。 体检发现的各类异常检查结果，视具体情况，考虑建议复查或转诊 ; 危险因素控制。主要针对超重肥胖（中心性肥胖）、不良生活方式等，提出控制建议。 BMI≥24，应指导“减体重”，其“目标”是根据服务对象的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。 吸烟者需指导“戒烟” 凡是“荤食为主、嗜油、嗜盐、嗜糖”者应指导“饮食” 凡是不能每天锻炼（特殊情况除外），应指导“锻炼” 不良饮酒（ ≥ 100ml/天）应指导“健康饮酒” 预防接种指导视具体情况 腹型肥胖(腰围男性≥90cm，女性≥85cm)应填在“其他”项内，指导“减腰围”;六、附件-接诊、会诊记录;六、附件-双向转诊单;六、附件-居民健康档案信息卡;健康体检表中一票否决的项目（通用） 血压 现存主要健康问题 健康评价 健康指导 危险因素控制 个人信息表 既往史 有可能成为今后考核中的扣分点;老年人健康管理服务规范;服务内容：辅助检查明确了对血脂项目检查的要求，增加腹部B超项目检查。 健康指导：增加完善了相关要求。 服务流程图：修改完善。 指标：考核指标改为工作指标。;辖区内65岁及以上常住居民。;;;二、服务内容;填表说明-老年人生活自理能力评估表;三、服务流程;四、服务要求;五、工作指标;;高血压患者健康管理服务规范;服务对象：强调了“常住居民” 服务内容：增加描述高血压的6项高危因素，增加不同特征“高血压患者控制满意标准”，随访时增加了对失访和死亡的描述。 服务流程图：修改完善筛查流程图和随访流程图。 指标：考核指标改为工作指标。;一、服务对象;二、服务内容;二、服务内容—筛查;.如有以下六项指标中的任一项高危因素， 建议每半年至少测 量