《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2014（简本）》要点.docVIP

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2014（简本）》要点 ◆ 前言 心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和二者结合的杂交手术治疗。近年来， PCI已成为冠心病治疗的重要手段。 ◆ 术前诊断和影像学检查 运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果。 ◆ 稳定性冠心病的血运重建治疗 具有下列特征的患者进行血运重建可能改善预后： 左主干病变直径狭窄＞50%（I A）； 前降支近段狭窄≥70%（I A）； 伴左心室功能减低的2支或3支病变（I B）； 大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，I B）。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（Ⅲ A）。 具有下列特征的患者进行血运重建可能改善症状： 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（I A）； 有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者（Ⅱa B）。优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（Ⅲ C）。 对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。 ◆ 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的血运重建治疗 对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。 冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急（＜2h）、早期（＜24h））以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据。 需要行紧急冠状动脉造影的情况： ⑴ 持续或反复发作的缺血症状。 ⑵ 自发的ST段动态演变（压低＞0.1mV或短暂抬高）。 ⑶ 前壁导联V2～V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。⑷ 血液动力学不稳定。 ⑸ 严重室性心律失常。 ◆ 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的血运重建治疗 对STEMI的再灌注策略主要建议如下： 建立院前诊断和转送网络，将患者快速转至可行直接PCI的中心（I A），急诊PCI中心须建立每24h、每周7天的应急系统，并能在接诊90min内开始直接PCI(I B)；如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A）；除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变（Ⅱa B）。 ◆ 特殊人群血运重建治疗 1. 糖尿病： 冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高。对于STEMI患者，在推荐时间期限内PCI优于溶栓（I A）；对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加无主要不良心脑血管事件生存率（IA）；使用药物洗脱支架（DES）以减少再狭窄及靶血管再次血运重建（I A）；对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI术后应密切监测肾功能（I C）；缺血范围大者适合于CABG（特别是多支病变），如果患者)手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI（Ⅱa B）；对已知有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍（Ⅱb C）,服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍；不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液（Ⅲ B）。 2. 慢性肾病： 慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病者。若适应证选择正确，心肮血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的小球滤过率（eGFR）评价患者的肾功能（轻度肾功不全60～≤90，中度30～≤60，重度＜30ml·min-1·1.73m-2）。对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG（Ⅱa B）；若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支架（BMS，Ⅱb C）。 为预防对比剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者要在PCI围手术期采取预防措施。 3. 合并CHF： 对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变