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病案首页上报存在的问题及整改 甘孜州人民医院病案统计室 谢淑兰 病案首页评分表 机构名称： 甘孜藏族自治州人民医院 序号 考核项目 说明 分值 机构病案首页得分(1+2+3+4) 68.84 1 病案首页基础得分 该得分为该机构上报的病案首页平均得分 98.96 2 机构上报情况考核 考核机构病案首页总体上报情况（扣分项） -5.12 3 病案首页合理性考核 考核机构病案首页总体合理性情况（扣分项） -10.00 4 病案首页编码考核 考核机构病案首页编码质量（扣分项） -15.00 机构上报情况考核 机构名称： 甘孜藏族自治州人民医院 　 　 序号 考核内容 7月出院人数 7月报病案首页数 首页上报率 1 病案首页上报率 3243 3012 92.88% 机构病案首页上报情况扣分 -5.12 病案合理性考核 甘孜藏族自治州人民医院 510000003784 序号 考核内容 考核规则 分值 机构病案合理性考核扣分 -10.0 1 离院方式不规范1、医嘱离院 2、医嘱转院3、转社区或乡镇卫生院4、非医嘱离院 5、死亡9、其他 最高扣分5分 -5.0 2 离院转院机构名称信息不标准 最高扣分5分 -5.0 离院方式 1.医嘱离院（代码为1）：正常出院，按照医嘱要求出院 2.医嘱转院（代码为2）：必须在下拉键中去选择转入医疗机构的名称，不能写“转上级医院” 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：必须在下拉键中去选择社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 离院方式 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医生根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。（注意：不要选其它） 病案编码考核 机构病案编码考核扣分(最高扣15分） 1 当主要诊断为O80时，附加诊断编码只能为Z37或Z38，并且手术及操作不能有清宫术（69.-）或产科损伤的缝合术（75.-） A -5.0 2 当主要编码为O82时，附加诊断编码只能为Z37，并且手术及操作编码为74.- A -5.0 3 O80-O84，只有当附加编码不出现O##编码的情况下，才能作为主要编码（即：只有当其他编码没有可分类于第十五章的编码时，O80-O84才能作为主要编码） A -5.0 4 如果是死亡病历，主要诊断不能为： 呼吸衰竭：J96 循环衰竭：R57.9 A -5.0 5 当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空 B -5.0 6 疾病分类类目与肿瘤动态编码的关系：/0 D10-D36 /1 D37-D48 /2 D00-D09 /3 C00-C76;C80-C97 /6 C77-C79 例：如D10.0唇的良性肿瘤，对应的肿瘤形态学编码的编码形式应为M*****/0（*为编码），详见国际疾病分类 第一卷922页对照表 A -5.0 首页上报中的其它问题 1、现住址：必填，详细到县级 2、儿科：新生儿出生体重必填 新生儿入院体重必填 3、有输血情况，ABO血型和Rh都必填 （出现的问题：血型显示未查 ，但Rh又明确了阳性或阴性 ） 4、质控医生、质控护士必填 病案首页规范化书写 诊断名称应完整、详尽、规范化. 必须从ICD-10编码库中选择. 每行只能填写一个诊断. 填写病案首页时一定要区分主要诊断和其他诊断 主要诊断选择原则 主要诊断定义： 导致患者本次住院就医主要原因的疾病 主要诊断选择原则： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 外科主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 主要诊断选择原则 死亡病例，临死的症状（如：呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等 ）不能作为主要诊断。 肿瘤编码 肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码 形态学编码的组成： 字母M+4个数字，然后一斜线加一个数字 因此，一个肿瘤病人，至少有两个编码 如：左上肺鳞状细胞癌 C34.1 M8070/3 肺 鳞状细胞癌 肿瘤动态编码表示的固定意义 /0：良性 /1：是否良性或恶性未肯定 /2：原位癌 /3：恶性，原发部位 /6：恶性，转移部位 肿瘤动态编码对应的部位编码 动态编码 肿