椎间孔入路的应用解剖.PPTVIP

若置入工作套管时略偏向后方，即超过Ⅰ区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。 二 、腰椎侧方的血管、神经 所以，BEIS技术不仅实现直接目标靶点精确彻底的减压、松解，而且，提供了更广阔的手术操作区域、更广泛的手术适应症，可以将椎管减压到对侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状的患者。 二 、腰椎侧方的血管、神经 椎间孔区的解剖 腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁: 上壁为上位椎弓根下切迹; 下壁为下位椎弓根上切迹; 前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为关节突关节和黄韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。 三、椎间孔区的解剖 三、椎间孔区的解剖 椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间孔的上1/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。 腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘行走，经椎间孔向前、下、外方行走并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角下行。 腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 反向持握镜头 镜下方位观察腰神经根 BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的行走根。 镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。 实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。 二 、腰椎侧方的血管、神经 二 、腰椎侧方的血管、神经 若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根。 内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。 内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根 若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时偏上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔镜下，若工作套管过于向腹侧移动，会发现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及了走行于椎间孔出口区的腰神经根（出口根）。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织。 去除部分L5上关节突后 腹侧 背侧 尾端 安全三角(Kambin三角) 位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜yess技术经过“安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。 此“三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔处的“安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。 三、椎间孔区的解剖 三、椎间孔区的解剖 BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。 若穿刺针经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角”或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以不要将药物注入椎管内硬脊膜外。 因椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要在关节突关节部位麻醉就是安全、有效的。 三、椎间孔区的解剖 关节突关节的形态 腰椎的上关节突由椎弓根发出向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关节的方向呈失状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为48.2°±12.2°，左侧平均为49.6°±12.3°；下关节面夹角，右侧平均为46.6°±10.5°，左侧平均为49.7°±12.2°。 四、腰椎关节突关节