高血压病史采集、体检与病历书写.pptx

高血压病史采集、体检与病历书写 ＸＸ市ＸＸ社区卫生服务中心 2019年8月7日 主要内容 高血压病史采集 高血压体格检查 高血压病历书写 1 2 3 高血压病史采集 完善个人健康档案 如有症状，记录症状开始的时间、性质、部位、持续性/间歇性、诱发因素、缓解方式、伴随症状、重要鉴别诊断的阴性症状、演变等 首次测血压时间、地点、测量工具、单次/多次、左右侧、血压值 服药前测血压习惯（偶测/经常） 服药前最高血压值、通常血压值（分级依据） 开始服药时间、药物名称、服药的依从性、依从性差的原因 服药后血压变化情况、症状好转情况、新出现的症状（药物副作用） 首诊病历 1 高血压病史采集 靶器官损害（并发症）症状 心：有无发作性胸闷、胸痛；有无乏力、心悸、活动后气促；有无一过性头晕、黑蒙（恶性心律失常） 脑：有无头痛、头晕；有无一过性头晕、单侧肢体乏力；有无偏瘫 眼：有无眼花、视物模糊 肾：有无尿频、夜尿增多、泡沫尿、浮肿 周围血管：有无肢端发冷、间歇性跛行、下肢溃疡 首诊病历 1 高血压病史采集 继发性高血压症状 醛固酮增多症：有无发作性肌无力、肢体疼痛 肾性高血压：有无浮肿、血尿、泡沫尿 嗜铬细胞瘤：有无阵发性头痛、心悸、出汗 皮质醇增多症：满月脸、水牛背、体毛增多 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：睡眠打鼾、频繁呼吸暂停 首诊病历 1 高血压病史采集 与高血压相关辅助检查情况 时间、机构、检查项目、检查结果或检测值 血常规、尿常规、心电图、胸片、血糖、血脂、电解质、尿酸、同型半胱氨酸、胱抑素、尿微量白蛋白、尿肌酐、肝功能、肾功能、动态血压、无创中心动脉压、无创动脉硬化、心脏彩超、血管彩超、肾脏彩超、PWV、眼底...... 首诊病历 1 高血压病史采集 与高血压相关的既往史 肾炎、肾结石、多囊肾、肾肿瘤、痛风、甲亢、糖尿病、肢端肥大症、库欣综合征 长期用药史：糖皮质激素、甘草口服避孕药、生胃酮、滴鼻药、可卡因、非甾体消炎药、促红素、环孢素 首诊病历 1 高血压病史采集 患者的知、信、行 知识：高血压一般知识（诊室血压诊断值、高血压危害、危险因素、主要防治方法） 信念：患者对控制高血压的信心和认识 行为：生活方式改变、遵医行为 首诊病历 1 高血压病史采集 社会、家庭、心理 社会（工作情况、人际关系、经济能力） 家庭（成员组成、成员健康、成员感情） 心理（紧张、焦虑、抑郁） 首诊病历 1 高血压病史采集 随访期内服药情况（规律、间断、中断、不规律服药原因） 随访期内测血压情况（偶测、经常、血压来源、血压值） 原有症状转归 药物副作用情况 辅助检查情况 生活方式转变情况 复诊病历 1 高血压体格检查 身高、腰围、BMI、颈围（有睡眠呼吸暂停需测量） 脉搏、呼吸 血压（规范测量；首诊时测量并记录双侧；复诊测量较高的一侧；老年人记录卧位、坐位、直立位血压；主动脉夹层或缩窄测量并记录上下肢血压） 一般情况 体型（肥胖、中等、消瘦、浮肿、满月脸、水牛背） 皮肤（紫纹、体毛） 甲状腺（肿大、结节、血管杂音） 2 高血压体格检查 胸廓（呼吸运动、畸形） 肺部（呼吸音、啰音；必要时视触叩听） 心脏（心尖搏动位置、弥散样搏动、抬举样搏动、心率、心律、心音、杂音；必要时视触叩听） 腹部（形态、包块、血管杂音） 肾区（隆起、包块、血管杂音） 大动脉（颈、肱动脉搏动、血管杂音；足背动脉搏动；水冲脉） 四肢（偏瘫、肢端肥大、畸形、中风患者检查肌力肌张力） 神经系统（中风史或可疑中风患者检查） 2 高血压病历书写 SOAP病历书写要求——体现“以人为中心“的思维理念 程序化格式 以问题为导向；多个问题时需逐个记录 详细记录患者起病、诊疗、转归经过；患者的想法；患者的生活行为方式；社会、家庭、心理因素；药物和非药物治疗计划 注意思维逻辑；评价和计划应作分析性表述 3 高血压病历书写 SOAP病历书写练习 主观资料（S）： 问题1 反复头痛、血压升高半年就诊 问题2 反复腰腿痛5年 问题3 反复足趾、踝关节肿痛2年 问题一：患者自诉近半年来反复头痛，为顶枕部轻中度胀痛，多在清晨为主，自行休息数小时后可逐渐缓解，不伴眩晕、呕吐；无眼痛、无眼胀；无视野缺损；无进行性加重等；发作前无乏力、眼花等先兆症状。头痛出现后曾在村卫生所多次测血压升高，最高血压达158/106mmHg，起初因头痛可忍受且自行缓解，故未重视服药。3个月前因头痛无好转，故在卫生所医生建议下服用“复方利血平片，每天1片”，服药后头痛有所减轻，遂自行停药。病程中无发作性胸骨后疼痛；无一过性头晕、单侧肢体乏力；无活动后气促；无夜间呼吸困难；无阵发性心悸、出汗；无发作性肌无力；无眼花、视物模糊；无夜尿增多、泡沫尿；无肢体疼痛、间歇性跛行等。 3 高血压病历书写 最近2周头痛再发，因担心其它疾病引起头痛，故于